CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas dependen del tiempo de inmersión, del volumen, tipo de agua y la rapidez con que se inicie el tratamiento. La consecuencia más importante es la hipoxemia y la duración de ésta es el principal determinante en el pronóstico.
La aspiración de agua puede cursar clínicamente con taquipnea, cianosis, disminución de la distensibilidad pulmonar, arritmias, hipotermia, hipoxia e hipercapnia hasta PCR.
Son factores de mal pronóstico:
- Inmersión prolongada (> 5 min).
- PCR.
- Retraso en el inicio de la RCP.
- Coma y/o baja puntuación en la escala de Glasgow.
- Presencia de insuficiencia respiratoria.
- Edad < 3 años.
- Hipoglucemia.
MANEJO DEL PACIENTE AHOGADO
El objetivo principal del tratamiento es mejorar la hipoxemia y la hipotermia, evitar las aspiraciones, corregir la acidosis y tratar el problema de base que existiera.
Medidas generales
- Se retirará al paciente del agua, teniendo siempre presente que lo prioritario es la seguridad del rescatador. Si es posible (se iniciará la respiración boca a boca en el agua para conseguir una ventilación eficaz cuanto antes), ventilación de rescate.
- Se mantendrá la posición neutra a nivel de la columna cervical. En cuanto se pueda, inmovilización con un collarín cervical.
- Permeabilización de la vía aérea y oxigenoterapia por mascarilla con O2 al 50%, Guedel, Ambú® o IET, si procede. Si hay PCR, coma, hipoxia grave o hipercapnia que no respondan a una FiO2 del 50%, se debe intubar y ventilar mecánicamente con PEEP.
- Adecuada limpieza de la vía aérea. No se recomienda la aplicación sistemática de la maniobra de Heimlich o drenaje postural sin evidencia de la obstrucción de la vía aérea.
Están indicadas si hay obstrucción por algas, arenas, juguetes, etc.
- Abordaje venoso y sueroterapia con SF, RL o coloides según las necesidades. No se debe administrar SG 5% salvo si tiene hipoglucemia, pues puede aumentar el daño cerebral.
- Control de constantes y monitorización (TA, FC, FR, Tª, Sat O2, ECG, etc.).
- Se combatirá la hipotermia: desvestir, secar y protección térmica.
- Valoración de sondaje nasogástrico para evacuar el agua tragada, mejorar la distensión gástrica y protección de la vía aérea.
Medidas específicas
- En caso de PCR se comenzará RCP según el protocolo específico. La reanimación debe ser más larga de lo habitual (60 minutos o más). En caso de FV con Tª central < 30º solo sefectuarán tres descargas y el uso de fármacos será restringido.
- En el ahogamiento por agua dulce está indicada la administración de Furosemida 40-60 mg iv (Seguril® 1 amp = 20 mg = 2 ml) o de Manitol 20% = 250 ml; 0,25-2 g/kg para el tratamiento del edema pulmonar.
- En el ahogamiento por agua salada es más frecuente el shock hipovolémico y necesita reposición de volumen con cristaloides o coloides. Se descartará un traumatismo torácico o abdominal subyacente por sangrado interno.
- Si existe broncoespasmo, se administrarán broncodilatadores (salbutamol) en nebulización y/o iv. No se recomienda el uso de corticoides, ya que no se ha demostrado que sean beneficiosos.
- Prevención y tratamiento del daño cerebral; es prioritario mantener las cifras tensionales y la oxigenación, combatir convulsiones etc. Se descartarán otras causas de coma: hipoglucemia, alcohol, TCE, etc.
- Traslado al hospital de todos los pacientes.
La normalidad inicial no excluye la posibilidad de insuficiencia respiratoria tardía (ahogamiento secundario).
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domingo, 18 de enero de 2009
QUEMADURAS
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO
Se retirará al paciente del lugar del siniestro
- Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la víctima al suelo y la cubriremos con sábanas (se impedirá que el paciente permanezca de pie o corriendo).
- Posteriormente procederemos a desvestir inmediatamente al paciente, aplicando agua templada sobre la superficie quemada, limitando el agua fría a superficies quemadas pequeñas y a no más de 10 minutos, para evitar la hipotermia (no se aplicará hielo ni pomadas).
- Se colocará al quemado lo más confortable posible en decúbito dorsal y si es posible, sobre regiones indemnes.
- Se retirará todo objeto que pueda dar lugar a obstáculos: anillos, relojes y otros.
Valoración de la vía aérea
- A todo paciente con quemaduras extensas se le administrará oxígeno con mascarilla a una FiO2 del 50%.
- Si se sospecha quemadura de la vía aérea se procederá a la intubación orotraqueal. También se procederá a la misma en los pacientes que clínicamente lo precisen.
Volumen circulante
- Instauración de un catéter iv para la reposición hidroelectrolítica de urgencia, en cualquier quemado con más del 20% de superficie afectada. A ser posible periférica (16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si no es posible, se elegirán las extremidades superiores, para evitar una posible flebitis.
- El fluido a administrar en principio será RL con la siguiente fórmula: 1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg.
Dicho volumen se aumentará si es necesario hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h.
Colocación de sonda nasogástrica
Si el paciente presenta náuseas, vómitos, distensión gástrica o íleo.
Colocación de sonda vesical
Con asepsia muy estricta, midiendo la orina emitida en cantidad y cualidad.
Analgesia y sedación
- Siempre por vía iv.
- La ansiedad y la agitación de los grandes quemados se debe más a la hipotermia y/o a la hipovolemia que al dolor. Se obtiene mejor respuesta con líquidos y oxígeno que con fármacos. En general se necesitan dosis más pequeñas que en los pacientes no quemados.
- El más usado es el cloruro mórfico en dosis pequeñas y repetidas.
- En pacientes que necesitan una ventilación controlada, la asociación de una BZD de acción corta (Midazolam) y cloruro mórfico permite estabilizar primariamente al paciente.
- La analgesia puede potenciarse con el usode Fentanest®.
SITUACIONES ESPECIALES
Lesiones por inhalación de gases
a. Introducción
La asociación de quemaduras inhalatorias aumenta el grado de mortalidad del paciente quemado. La aspiración de gases a alta temperatura produce el cierre instantáneo de la glotis y las lesiones se circunscriben a las vías respiratorias altas, en cambio los gases tóxicos, lo que producen es una alveolitis química que puede impedir el recambio gaseoso del pulmón.
b. Signos clínicos de quemadura inhalatoria.
- Quemadura facial.
- Quemadura o pérdida del vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonáceo.
- Paciente estuporoso tras un incendio en un espacio cerrado.
c. Manejo inicial de estos pacientes.
- Separación inmediata de la fuente.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Según la clínica se valorará la intubación orotraqueal.
- Canalización de una vía iv.
- No está indicado el uso de corticoides ni antibióticos profilácticos.
Quemaduras eléctricas
a. Introducción.
Las quemaduras eléctricas son generalmente más serias de lo que representan. La corriente alterna y con alto voltaje es más peligrosa que la continua, manifestando gran facilidad para producir contracturas musculares. Inversamente es más peligrosa la continua. La mayor incidencia de accidentes por bajo voltaje se da en el hogar con mayor frecuencia en niños y los accidentes por alto voltaje se dan con más frecuencia en el medio laboral en varones de 20-40 años.
b. Manejo de las quemaduras eléctricas.
El manejo de estas quemaduras no difiere en su mayoría del producido por las llamas, salvo que se hará incidencia en una serie de particularidades:
- La complicación inmediata más grave sobre el músculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida
de maniobras de reanimación cardiopulmonar inmediata, reversible mediante desfibrilación y
susceptible de ir seguida de un ritmo regular. La midriasis durante la reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico.
- Fluidos: en presencia de mioglobinuria debemos intentar conseguir una diuresis mínima de 100 ml/h.
- Se debe valorar la existencia de una acidosis metabólica, sobre todo en presencia de mioglobinemia y mioglobinuria. Es fundamental su corrección con bicarbonato 1 M.
Quemaduras químicas
a. Introducción.
Las más frecuentes y más graves son las producidas por álcalis, por su mayor capacidad de penetración. A su vez, la gravedad de la lesión depende del tiempo de exposición, cantidad y concentración del tóxico.
b. Manejo de las quemaduras químicas.
- Autoprotección del personal sanitario.
- Irrigación inmediata y continuada con agua o SF al menos durante 30 minutos, aunque las quemaduras por álcalis requieren mayor tiempo de irrigación.
- Si el agente es en polvo, se retirará previamente con un paño o un cepillo antes de la
irrigación.
Se retirará al paciente del lugar del siniestro
- Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la víctima al suelo y la cubriremos con sábanas (se impedirá que el paciente permanezca de pie o corriendo).
- Posteriormente procederemos a desvestir inmediatamente al paciente, aplicando agua templada sobre la superficie quemada, limitando el agua fría a superficies quemadas pequeñas y a no más de 10 minutos, para evitar la hipotermia (no se aplicará hielo ni pomadas).
- Se colocará al quemado lo más confortable posible en decúbito dorsal y si es posible, sobre regiones indemnes.
- Se retirará todo objeto que pueda dar lugar a obstáculos: anillos, relojes y otros.
Valoración de la vía aérea
- A todo paciente con quemaduras extensas se le administrará oxígeno con mascarilla a una FiO2 del 50%.
- Si se sospecha quemadura de la vía aérea se procederá a la intubación orotraqueal. También se procederá a la misma en los pacientes que clínicamente lo precisen.
Volumen circulante
- Instauración de un catéter iv para la reposición hidroelectrolítica de urgencia, en cualquier quemado con más del 20% de superficie afectada. A ser posible periférica (16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si no es posible, se elegirán las extremidades superiores, para evitar una posible flebitis.
- El fluido a administrar en principio será RL con la siguiente fórmula: 1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg.
Dicho volumen se aumentará si es necesario hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h.
Colocación de sonda nasogástrica
Si el paciente presenta náuseas, vómitos, distensión gástrica o íleo.
Colocación de sonda vesical
Con asepsia muy estricta, midiendo la orina emitida en cantidad y cualidad.
Analgesia y sedación
- Siempre por vía iv.
- La ansiedad y la agitación de los grandes quemados se debe más a la hipotermia y/o a la hipovolemia que al dolor. Se obtiene mejor respuesta con líquidos y oxígeno que con fármacos. En general se necesitan dosis más pequeñas que en los pacientes no quemados.
- El más usado es el cloruro mórfico en dosis pequeñas y repetidas.
- En pacientes que necesitan una ventilación controlada, la asociación de una BZD de acción corta (Midazolam) y cloruro mórfico permite estabilizar primariamente al paciente.
- La analgesia puede potenciarse con el usode Fentanest®.
SITUACIONES ESPECIALES
Lesiones por inhalación de gases
a. Introducción
La asociación de quemaduras inhalatorias aumenta el grado de mortalidad del paciente quemado. La aspiración de gases a alta temperatura produce el cierre instantáneo de la glotis y las lesiones se circunscriben a las vías respiratorias altas, en cambio los gases tóxicos, lo que producen es una alveolitis química que puede impedir el recambio gaseoso del pulmón.
b. Signos clínicos de quemadura inhalatoria.
- Quemadura facial.
- Quemadura o pérdida del vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonáceo.
- Paciente estuporoso tras un incendio en un espacio cerrado.
c. Manejo inicial de estos pacientes.
- Separación inmediata de la fuente.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Según la clínica se valorará la intubación orotraqueal.
- Canalización de una vía iv.
- No está indicado el uso de corticoides ni antibióticos profilácticos.
Quemaduras eléctricas
a. Introducción.
Las quemaduras eléctricas son generalmente más serias de lo que representan. La corriente alterna y con alto voltaje es más peligrosa que la continua, manifestando gran facilidad para producir contracturas musculares. Inversamente es más peligrosa la continua. La mayor incidencia de accidentes por bajo voltaje se da en el hogar con mayor frecuencia en niños y los accidentes por alto voltaje se dan con más frecuencia en el medio laboral en varones de 20-40 años.
b. Manejo de las quemaduras eléctricas.
El manejo de estas quemaduras no difiere en su mayoría del producido por las llamas, salvo que se hará incidencia en una serie de particularidades:
- La complicación inmediata más grave sobre el músculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida
de maniobras de reanimación cardiopulmonar inmediata, reversible mediante desfibrilación y
susceptible de ir seguida de un ritmo regular. La midriasis durante la reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico.
- Fluidos: en presencia de mioglobinuria debemos intentar conseguir una diuresis mínima de 100 ml/h.
- Se debe valorar la existencia de una acidosis metabólica, sobre todo en presencia de mioglobinemia y mioglobinuria. Es fundamental su corrección con bicarbonato 1 M.
Quemaduras químicas
a. Introducción.
Las más frecuentes y más graves son las producidas por álcalis, por su mayor capacidad de penetración. A su vez, la gravedad de la lesión depende del tiempo de exposición, cantidad y concentración del tóxico.
b. Manejo de las quemaduras químicas.
- Autoprotección del personal sanitario.
- Irrigación inmediata y continuada con agua o SF al menos durante 30 minutos, aunque las quemaduras por álcalis requieren mayor tiempo de irrigación.
- Si el agente es en polvo, se retirará previamente con un paño o un cepillo antes de la
irrigación.
ASISTENCIA INICIAL AL NIÑO TRAUMATIZADO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Cuerpos extraños en la boca de los niños
La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el accidente; normalmente se debe a la lengua, pero no olvidaremos los chicles, aparatos de ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha de la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea, nos orientaremos, para su localización, según los ruidos observados, así:
- Si hay ronquido, probablemente estará en la hipofaringe.
- Si hay estridor, en la laringe.
- Si hay sibilancias, en los bronquios.
Diferencias en cuanto al manejo y técnicas de mantenimiento de la vía aérea permeable
a. Colocación de la cánula orofaríngea (Guedel):
Para calcular el tamaño indicado de la cánula se compara ésta con la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ángulo de la mandíbula. Y para colocarla se abre la boca del niño y se desliza sobre la lengua en la posición definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo.
b. Diferencias a la hora de realizar una intubación endotraqueal:
- Utilización de laringoscopio de pala recta para neonatos y curva para el resto de niños.
- Tubos endotraqueales sin manguito para niños menores de 8 años y con manguito para los mayores, debido a que en los de menor edad el anillo cricoideo ejerce de manguito funcional.
- El tamaño del tubo se selecciona comparándolo con el diámetro del dedo meñique o de un orificio nasal del paciente. En los niños menores de un año se recomienda un tubo de número 3-4; entre 1 y 8 años número 4 +(edad en años/4); entre 8 y 10 años 6-6,5; entre 10 y 12 años 6,5; y en mayores de 12 años 7-8.
- Una vez que hemos introducido el laringoscopio, la punta debe deprimir (calzar) la epiglotis si es de pala recta o se debe apoyar en la vallécula epiglótica si es de pala curva.
Ventilación adecuada al niño
Se actuará bajo la premisa de que todo niño traumatizado debe recibir oxígeno.
La frecuencia respiratoria normal varía
según la edad del niño: en el lactante es de
unas 40 rpm, en el niño mayor de unas 30
rpm y en el adolescente de 20 rpm.
La ventilación con bolsa autoinflable o ambú debe aproximarse a esa frecuencia fisiológica y con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El ambú que se utilizará será el infantil (500 ml) y el adulto (1600-2000 ml) según la edad del paciente, reservándose el modelo de lactante (250 ml) sólo para neonatos prematuros.
La respiración en el niño es básicamente diafragmática, por lo que la distensión abdominal aguda, frecuente en el niño traumatizado, puede comprometer una buena ventilación. Por ello, es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica, y ante la sospecha de rotura de base de cráneo, orogástrica.
Correcto aporte de líquidos
El estado de shock en el niño politraumatizado se puede considerar como una constante.
El control urinario es fundamental para conocer la función del riñón y la respuesta a la reposición de volumen. Es fácil mediante la colocación de una sonda vesical. Debemos recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1 ml/kg/h en niños.
La reposición de volumen se ha de comenzar tan pronto como existan signos de hipovolemia y no cuando la presión arterial está ya disminuida.
El acceso para la reposición de volumen en primer lugar se intentará que sea venoso periférico; como segunda opción elegiremos la vía intraósea, dejando el acceso de vena central para una situación en la que no se ha conseguido ninguno de los anteriores o el paciente ya está estabilizado.
Cuando suponemos que la perfusión está alterada, la reposición de volumen ha de ser inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o RL; si no mejora, se pondrá un segundo bolo, y si persisten los signos de shock, pasaremos un coloide (Hemocé®).
Transporte y evacuación
Se debe realizar una categorización de la víctima y proceder al transporte de la
manera más conveniente, hacia el hospital más adecuado.
Para la categorización inicial de los politraumatizados pediátricos se recomienda el uso del Índice de Traumatismo Pediátrico (ver tabla 1), que ha sido diseñado con concepto pediátrico y es fácil de utilizar. Guarda una correlación con el porcentaje de mortalidad y supervivencia para cada niño traumatizado.
ÍNDICE DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO (tabla 1):
CATEGORÍAS
COMPONENTE +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía Aérea Normal Sostenible Insostenible
TAS > 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg
SNC m Consciente Obnubilado Coma o descerebrado
Heridas No Menores Mayor o penetrante
Fracturas No Cerrada Abierta o múltiple
Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 años).
APERTURA OCULAR
Espontánea .............................................. 4
A la orden verbal, al grito ...................... 3
Al dolor .................................................... 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes..................................... 6
Localización del dolor ............................. 5
Retirada al dolor ..................................... 4
Flexión anormal al dolor......................... 3
Extensión con el dolor ............................ 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA VERBAL
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la
mirada y sigue objetos............................ 5
Tiene llanto pero es consolable.............. 4
Persistentemente irritable, grita, llora... 3
Agitado, gruñido..................................... 2
Nula .......................................................... 1
Máxima puntuación posible ................... 15
Mínima puntuación posible.................... 3
Cuerpos extraños en la boca de los niños
La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el accidente; normalmente se debe a la lengua, pero no olvidaremos los chicles, aparatos de ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha de la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea, nos orientaremos, para su localización, según los ruidos observados, así:
- Si hay ronquido, probablemente estará en la hipofaringe.
- Si hay estridor, en la laringe.
- Si hay sibilancias, en los bronquios.
Diferencias en cuanto al manejo y técnicas de mantenimiento de la vía aérea permeable
a. Colocación de la cánula orofaríngea (Guedel):
Para calcular el tamaño indicado de la cánula se compara ésta con la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ángulo de la mandíbula. Y para colocarla se abre la boca del niño y se desliza sobre la lengua en la posición definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo.
b. Diferencias a la hora de realizar una intubación endotraqueal:
- Utilización de laringoscopio de pala recta para neonatos y curva para el resto de niños.
- Tubos endotraqueales sin manguito para niños menores de 8 años y con manguito para los mayores, debido a que en los de menor edad el anillo cricoideo ejerce de manguito funcional.
- El tamaño del tubo se selecciona comparándolo con el diámetro del dedo meñique o de un orificio nasal del paciente. En los niños menores de un año se recomienda un tubo de número 3-4; entre 1 y 8 años número 4 +(edad en años/4); entre 8 y 10 años 6-6,5; entre 10 y 12 años 6,5; y en mayores de 12 años 7-8.
- Una vez que hemos introducido el laringoscopio, la punta debe deprimir (calzar) la epiglotis si es de pala recta o se debe apoyar en la vallécula epiglótica si es de pala curva.
Ventilación adecuada al niño
Se actuará bajo la premisa de que todo niño traumatizado debe recibir oxígeno.
La frecuencia respiratoria normal varía
según la edad del niño: en el lactante es de
unas 40 rpm, en el niño mayor de unas 30
rpm y en el adolescente de 20 rpm.
La ventilación con bolsa autoinflable o ambú debe aproximarse a esa frecuencia fisiológica y con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El ambú que se utilizará será el infantil (500 ml) y el adulto (1600-2000 ml) según la edad del paciente, reservándose el modelo de lactante (250 ml) sólo para neonatos prematuros.
La respiración en el niño es básicamente diafragmática, por lo que la distensión abdominal aguda, frecuente en el niño traumatizado, puede comprometer una buena ventilación. Por ello, es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica, y ante la sospecha de rotura de base de cráneo, orogástrica.
Correcto aporte de líquidos
El estado de shock en el niño politraumatizado se puede considerar como una constante.
El control urinario es fundamental para conocer la función del riñón y la respuesta a la reposición de volumen. Es fácil mediante la colocación de una sonda vesical. Debemos recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1 ml/kg/h en niños.
La reposición de volumen se ha de comenzar tan pronto como existan signos de hipovolemia y no cuando la presión arterial está ya disminuida.
El acceso para la reposición de volumen en primer lugar se intentará que sea venoso periférico; como segunda opción elegiremos la vía intraósea, dejando el acceso de vena central para una situación en la que no se ha conseguido ninguno de los anteriores o el paciente ya está estabilizado.
Cuando suponemos que la perfusión está alterada, la reposición de volumen ha de ser inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o RL; si no mejora, se pondrá un segundo bolo, y si persisten los signos de shock, pasaremos un coloide (Hemocé®).
Transporte y evacuación
Se debe realizar una categorización de la víctima y proceder al transporte de la
manera más conveniente, hacia el hospital más adecuado.
Para la categorización inicial de los politraumatizados pediátricos se recomienda el uso del Índice de Traumatismo Pediátrico (ver tabla 1), que ha sido diseñado con concepto pediátrico y es fácil de utilizar. Guarda una correlación con el porcentaje de mortalidad y supervivencia para cada niño traumatizado.
ÍNDICE DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO (tabla 1):
CATEGORÍAS
COMPONENTE +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía Aérea Normal Sostenible Insostenible
TAS > 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg
SNC m Consciente Obnubilado Coma o descerebrado
Heridas No Menores Mayor o penetrante
Fracturas No Cerrada Abierta o múltiple
Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 años).
APERTURA OCULAR
Espontánea .............................................. 4
A la orden verbal, al grito ...................... 3
Al dolor .................................................... 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes..................................... 6
Localización del dolor ............................. 5
Retirada al dolor ..................................... 4
Flexión anormal al dolor......................... 3
Extensión con el dolor ............................ 2
Nula .......................................................... 1
RESPUESTA VERBAL
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la
mirada y sigue objetos............................ 5
Tiene llanto pero es consolable.............. 4
Persistentemente irritable, grita, llora... 3
Agitado, gruñido..................................... 2
Nula .......................................................... 1
Máxima puntuación posible ................... 15
Mínima puntuación posible.................... 3
ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA
OBSERVACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU FETO
- A mayor gravedad del trauma materno, existe mayor posibilidad de una lesión fetal significativa.
- No debemos subestimar las pérdidas sanguíneas maternas (recordar que la taquicardia no es valorable como signo de hipovolemia, por los cambios antes mencionados).
- Se pensará en la hemorragia retroperitoneal (más frecuente durante el embarazo), sobre todo si existe fractura de pelvis que implica riesgo grave de lesiones asociadas.
- Las lesiones esplénicas, hepáticas, y renales son la causa más común de hemorragia intraabdominal y las lesiones intestinales son menos frecuentes en estas pacientes por el efecto protector del útero grávido.
- Las lesiones menores pueden provocar desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia maternofetal y nacimiento prematuro, (se pensará en ello cuando exista irritabilidad uterina, hemorragia materna y taquicardia fetal). Recordaremos que hasta un 20% de las pacientes no presentan estos signos premonitorios.
- Inicialmente puede no haber manifestaciones abdominales (por laxitud y distensión de la musculatura), ni signos anormales en la exploración.
- Ninguna droga debe dejar de usarse, siempre y cuando prime la vida de la paciente.
- Cualquier traumatismo por leve que sea en la embarazada debe ser derivado para la valoración hospitalaria.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
INICIAL
La valoración y el tratamiento de la gestante lesionada deben ser idénticos a los de cualquier otro paciente traumatizado, con algunas matizaciones que luego veremos.
Vía aérea/ventilación y soporte cervical
El establecimiento de la vía aérea es indispensable (aumento del volumen de ventilación pulmonar, aumento de la FR, aumento del consumo de O2 10-20%).
Disminuye el volumen residual, con lo que aumenta la predisposición a padecer atelectasias, hipoxia e hipercapnia.
Dado el mayor consumo de O2 de la embarazada, se debe administrar siempre O2 suplementario, ya que la hipoxia relativa de la madre puede producir una grave hipoxia fetal. La pO2 materna se debe mantener por encima de 80 mm Hg.
Algunos autores recomiendan la intubación orotraqueal temprana en situaciones de disnea asociada a dolor intenso, lesiones torácicas e inhalación de humo, ya que el suplemento de O2 puede ser muy beneficioso. La columna cervical debe estabilizarse siempre que esté indicado.
Circulación
La hipervolemia del embarazo permite pérdidas sanguíneas de 30-35% sin signos de hipovolemia, por lo que la restitución de líquidos debe ser abundante, 50% por encima de las necesidades calculadas.
Debemos realizar una reposición de líquidos para anticiparnos a la situación de shock; (aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min, desviación del eje a la izquierda en el ECG, aumento de la FC -al final del tercer trimestrede 15 a 20 latidos más que en situación basal-).
La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2º trimestre, normalizándose en el 3er trimestre (la determinación de una TA elevada debe hacer sospechar eclampsia o preeclampsia).
Por tanto, debemos canalizar dos vías de 14-16 G e infundir cristaloides, coloides e incluso sangre si disponemos de ella. Esto es debido a la hipervolemia del embarazo que permite a la paciente gestante perder hasta un 30% de volumen sin demostrar signos de inestabilidad cardiovascular; sin embargo, una mínima deplección de volumen puede provocar el desvío de sangre de la placenta y comprometer la irrigación fetal.
Colocación de la embarazada
A partir de la 20ª semana de gestación debemos colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo para evitar la disminución del gasto cardiaco por compresión de la vena cava, al disminuir esto la precarga. Si no fuese posible, podemos colocar una almohada debajo de la cadera derecha y si existe sospecha de afectación de la columna cervical, debemos inclinar 15º la camilla, conservando la inmovilización rígida y en posición recta de la paciente.
Drogas vasoactivas
Se valorará su empleo ante la falta de respuesta a la sobrecarga de líquidos.
Colocación de sondas (urinaria y nasogástrica)
En la atención prehospitalaria queda a criterio facultativo como en la atención al politraumatizado.
LESIONES ESPECIALES DE LA PACIENTE GESTANTE
Rotura traumática del útero
Es rara e infrecuente antes de la 12ª semana por la protección dispensada por la pelvis
ósea. Suele producirse por desaceleraciones bruscas o impactos directos; las medidas de
prevención como el uso del cinturón de seguridad con tres puntos de anclaje y tira abdominal acolchada con almohada blanda parece que reducen la frecuencia de lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo uterino.
Abruptio placentae
Es de 3 a 5 veces más frecuente que la rotura uterina y es la segunda causa más frecuente de pérdida fetal, tras la muerte materna; se debe sospechar en los traumatismos aunque no existan los signos clásicos de cólico uterino, hemorragia vaginal, dolor a la palpación del útero e hipovolemia materna porque también ocurre con traumatismos menores que en principio no
ponen en peligro la vida. Si es > 40% el riesgo de muerte fetal es alto; puede provocar embolismo de líquido amniótico y CID.
- A mayor gravedad del trauma materno, existe mayor posibilidad de una lesión fetal significativa.
- No debemos subestimar las pérdidas sanguíneas maternas (recordar que la taquicardia no es valorable como signo de hipovolemia, por los cambios antes mencionados).
- Se pensará en la hemorragia retroperitoneal (más frecuente durante el embarazo), sobre todo si existe fractura de pelvis que implica riesgo grave de lesiones asociadas.
- Las lesiones esplénicas, hepáticas, y renales son la causa más común de hemorragia intraabdominal y las lesiones intestinales son menos frecuentes en estas pacientes por el efecto protector del útero grávido.
- Las lesiones menores pueden provocar desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia maternofetal y nacimiento prematuro, (se pensará en ello cuando exista irritabilidad uterina, hemorragia materna y taquicardia fetal). Recordaremos que hasta un 20% de las pacientes no presentan estos signos premonitorios.
- Inicialmente puede no haber manifestaciones abdominales (por laxitud y distensión de la musculatura), ni signos anormales en la exploración.
- Ninguna droga debe dejar de usarse, siempre y cuando prime la vida de la paciente.
- Cualquier traumatismo por leve que sea en la embarazada debe ser derivado para la valoración hospitalaria.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
INICIAL
La valoración y el tratamiento de la gestante lesionada deben ser idénticos a los de cualquier otro paciente traumatizado, con algunas matizaciones que luego veremos.
Vía aérea/ventilación y soporte cervical
El establecimiento de la vía aérea es indispensable (aumento del volumen de ventilación pulmonar, aumento de la FR, aumento del consumo de O2 10-20%).
Disminuye el volumen residual, con lo que aumenta la predisposición a padecer atelectasias, hipoxia e hipercapnia.
Dado el mayor consumo de O2 de la embarazada, se debe administrar siempre O2 suplementario, ya que la hipoxia relativa de la madre puede producir una grave hipoxia fetal. La pO2 materna se debe mantener por encima de 80 mm Hg.
Algunos autores recomiendan la intubación orotraqueal temprana en situaciones de disnea asociada a dolor intenso, lesiones torácicas e inhalación de humo, ya que el suplemento de O2 puede ser muy beneficioso. La columna cervical debe estabilizarse siempre que esté indicado.
Circulación
La hipervolemia del embarazo permite pérdidas sanguíneas de 30-35% sin signos de hipovolemia, por lo que la restitución de líquidos debe ser abundante, 50% por encima de las necesidades calculadas.
Debemos realizar una reposición de líquidos para anticiparnos a la situación de shock; (aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min, desviación del eje a la izquierda en el ECG, aumento de la FC -al final del tercer trimestrede 15 a 20 latidos más que en situación basal-).
La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2º trimestre, normalizándose en el 3er trimestre (la determinación de una TA elevada debe hacer sospechar eclampsia o preeclampsia).
Por tanto, debemos canalizar dos vías de 14-16 G e infundir cristaloides, coloides e incluso sangre si disponemos de ella. Esto es debido a la hipervolemia del embarazo que permite a la paciente gestante perder hasta un 30% de volumen sin demostrar signos de inestabilidad cardiovascular; sin embargo, una mínima deplección de volumen puede provocar el desvío de sangre de la placenta y comprometer la irrigación fetal.
Colocación de la embarazada
A partir de la 20ª semana de gestación debemos colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo para evitar la disminución del gasto cardiaco por compresión de la vena cava, al disminuir esto la precarga. Si no fuese posible, podemos colocar una almohada debajo de la cadera derecha y si existe sospecha de afectación de la columna cervical, debemos inclinar 15º la camilla, conservando la inmovilización rígida y en posición recta de la paciente.
Drogas vasoactivas
Se valorará su empleo ante la falta de respuesta a la sobrecarga de líquidos.
Colocación de sondas (urinaria y nasogástrica)
En la atención prehospitalaria queda a criterio facultativo como en la atención al politraumatizado.
LESIONES ESPECIALES DE LA PACIENTE GESTANTE
Rotura traumática del útero
Es rara e infrecuente antes de la 12ª semana por la protección dispensada por la pelvis
ósea. Suele producirse por desaceleraciones bruscas o impactos directos; las medidas de
prevención como el uso del cinturón de seguridad con tres puntos de anclaje y tira abdominal acolchada con almohada blanda parece que reducen la frecuencia de lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo uterino.
Abruptio placentae
Es de 3 a 5 veces más frecuente que la rotura uterina y es la segunda causa más frecuente de pérdida fetal, tras la muerte materna; se debe sospechar en los traumatismos aunque no existan los signos clásicos de cólico uterino, hemorragia vaginal, dolor a la palpación del útero e hipovolemia materna porque también ocurre con traumatismos menores que en principio no
ponen en peligro la vida. Si es > 40% el riesgo de muerte fetal es alto; puede provocar embolismo de líquido amniótico y CID.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Las manifestaciones clínicas del shock dependerán de la cantidad de volumen sanguíneo perdido y de la rapidez con que se produce la pérdida, de la edad del paciente y su estado premórbido. Así, pacientes jóvenes deportistas toleran la pérdida de volúmenes altos de sangre presentando muchos menos síntomas que ótras personas. Los ancianos o cardiópatas van a presentar síntomas con pérdidas menores de sangre. Hay que tener en cuenta también la medicación que está tomando el paciente, ya que algunos betabloqueantes pueden enmascarar algunos síntomas del shock. También se deberá tener en cuenta que la TA puede parecer normal en pacientes previamente hipertensos. Un caso especial es el de la embarazada, en la que la hipovolemia
puede no producir síntomas en la madre, pero estar produciendo hipoperfusión grave del feto, por lo que en estos casos se recomienda ser más agresivo en la reposición de líquidos.
En la fase inicial, el shock se manifiesta por la aparición de frialdad cutánea, taquicardia, retraso del llenado capilar (el test del relleno capilar puede ser útil), irritabilidad o agitación, y pinzamiento de la presión arterial (pulso filiforme). Estos signos aparecen con pérdidas de sangre inferiores al 20%.
Si las pérdidas de sangre se sitúan entre el 20 y el 40% del volumen circulante aparece taquipnea, hipotensión ortostática, oligoanuria, sudoración fría y pegajosa, y alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la confusión.
Si las pérdidas exceden el 40% del volumen circulante, el paciente presenta taquicardia,hipotensión profunda, taquipnea, oligoanuria, disminución de pulsos periféricos, palidez y estupor o coma.
Según la clínica presentada, estimando la pérdida de volumen, el shock en 4
fases como se refleja en la siguiente tabla:
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre <> 40%)
FC <> 140
TAS Normal Normal Disminuida Muy disminuida
TAD Normal Aumentada Disminuida Indetectable
Llenado capilar Normal > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR 14-20 20-30 30-35 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-20 < style="font-weight: bold;">Estado mental Ansiedad Intranquilo Confusión Confusión y/o
ligera somnolencia
Extremidades Normales Pálidas Pálidas Pálidas
EVALUACIÓN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES
Medidas generales
- Canalización de 2 vías periféricas de alto flujo (16-14 G) para comenzar la reposición de fluidos. Los lugares de elección serían la fosa antecubital u otro sitio de la extremidad superior. En caso de mala perfusión periférica e imposibilidad de canalizar una vía periférica, se intentaría canalizar una vía central, aunque en este caso siempre hay que tener en cuenta lo complejo del proceso y la duración del mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada de un paciente al centro hospitalario. Si estamos a menos de 20 minutos del centro hospitalario, probablemente sea preferible trasladar inmediatamente al paciente y no intentar canalizar una vía central. La elección de la vía central depende fundamentalmente de la familiaridad de cada médico con el
método a seguir para su canalización. En niños podría usarse la vía intraósea.
- Monitorización del ritmo y FC, TA, diuresis, sat O2, Tª y estado mental.
- Identificación y tratamiento específico de las arritmias que se presenten.
- Protección térmica.
- Oxigenoterapia con Ventimask® al 50%. Se debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se decide ventilación mecánica, debemos tener en cuenta que al aumentar la presión intratorácica afectará a la precarga cardiaca y, por tanto, puede disminuir el gasto cardiaco, aunque la IET precoz acompañada de sedo-relajación adecuada va a disminuir el consumo de O2 por disminución del trabajo respiratorio y, por tanto, se va a desviar el flujo sanguíneo hacia órganos vitales. El problema de la disminución del retorno venoso podemos obviarlo, en parte, ventilando con volúmenes bajos. Se debe evitar la PEEP.
- Analgesia.
Fluidoterapia
Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre cuál es la solución más adecuada para la reposición de líquidos en el paciente en shock hipovolémico. En el momento actual, la cantidad y el tipo de expansores de volumen a utilizar dependen fundamentalmente del estado clínico del paciente o incluso de las preferencias de los propios facultativos.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden rápidamente del espacio intravascular al intersticial, por lo que se requiere el aporte de mayor cantidad para suplir las pérdidas y se
provoca un aumento del líquido intersticial que podría producir aumento de líquido en el intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la ventilación. Este argumento no tiene en cuenta las características especiales del capilar pulmonar, que por su especial permeabilidad permite el paso de proteínas plasmáticas, por lo que la disminución de la presión oncótica intravascular queda probablemente compensada por la disminución de la presión oncótica intersticial. Se calcula que sólo el 20% del volumen administrado en forma de cristaloides permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, también es cierto que disminuyen la viscosidad sanguínea mejorando la perfusión. Son de fácil disposición y de bajo coste y no producen reacciones alérgicas.
Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides hipotónicas para la reposición de volumen, que desaparecen con mucha rapidez del espacio intravascular, y no tienen, por tanto, capacidad expansora.
Las soluciones coloidales (Hemocé, albúmina, plasma, dextranos) proporcionan una expansión del volumen más intensa y duradera que los cristaloides. Son útiles en situaciones en las que haya un aumento importante del tercer espacio. Si hay lesión del endotelio capilar podrían pasar al intersticio, lo que empeoraría el cuadro. La albúmina es eficaz, pero poco usada por su elevado precio. El plasma humano une a su coste su escasez y el riesgo de transmisión de enfermedades. Los dextranos poseen importantes efectos secundarios como diátesis hemorrágicas y nefrotoxicidad dosis-dependiente. El Hemocé es una gelatina con puentes de urea con menor poder de expansión que la albúmina o los dextranos, pero que carece prácticamente de efectos
secundarios graves.
Pautas de infusión:
En general recomendamos una pauta de infusión de 1500- 2000 ml de cristaloide en adultos o 20 cc/kg en niños. La velocidad de infusión depende de la respuesta clínica del paciente, de ahí la importancia de la monitorización y reevaluación del paciente. Si tras la administración de cristaloides no se ha obtenido mejoría, podríamos plantearnos la infusión de 500 cc de coloides por otra vía y continuar con cristaloides. Hay autores que recomiendan usar cristaloides y coloides en proporción 2:1 ó 3:1. Nosotros no recomendamos el uso de coloides hasta haber administrado un mínimo de 1000 cc de SF sin obtener respuesta. La utilización de unas u otras pautas de reposición de volemia dependerá fundamentalmente de la experiencia de cada clínico y la valoración que éste realice de cada caso en particular. Es recomendable que en ancianos o cardiópatas se reduzca la velocidad de infusión en cuanto se detecte mejoría.
Fase de reevaluación
Como hemos visto en el apartado anterior, es fundamental la monitorización de determinados parámetros a fin de evaluar la respuesta del paciente a la reposición de volumen. Estos parámetros son: nivel de conciencia, FC, pulso, TA, FR, perfusión cutánea y diuresis.
La mejoría de pulso, TA y FC indican sólo mejoría del estado hemodinámico, pero no informan en realidad de la perfusión de los órganos, por lo que no son suficientes para suspender la reposición de líquidos. El nivel de conciencia nos informa sobre el estado de la perfusión cerebral, y los signos de Tª, color y humedad de la piel sobre el estado de perfusión de la piel. Sin embargo, es mucho más fiable y cuantificable la diuresis que nos indica
la perfusión renal. Una adecuada perfusión renal vendría indicada por diuresis de 50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el niño, y 1ml/kg/h en el lactante. Así pues, una buena respuesta a la perfusión de líquidos sería la mejoría de pulso, TA, FC y diuresis.
Si obtenemos una rápida respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe reducir la velocidad de infusión de líquidos y no realizar nuevas sobrecargas.
Si obtenemos una respuesta transitoria a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe mantener la velocidad de infusión, considerando la administración de coloides o sangre total si se dispone, y se avisará de la llegada del paciente al hospital receptor.
Si no obtenemos respuesta o ésta es mínima, se continuará la administración de volumen, considerando la administración de coloideso sangre. Se avisará de la llegada al hospital receptor.
Medidas farmacológicas
Las medidas farmacológicas en el shock hipovolémico sólo estarán indicadas en caso de respuesta mínima o falta de respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos. Dopamina: se comienza la administración a dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen aumento de la perfusión renal y del gasto cardiaco, y se aumenta gradualmente la dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20 mcg/kg/min comienzan a desaparecer los efectos sobre la perfusión renal. Nunca se debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min porque se produce vasoconstricción renal y disminución de la diuresis.
puede no producir síntomas en la madre, pero estar produciendo hipoperfusión grave del feto, por lo que en estos casos se recomienda ser más agresivo en la reposición de líquidos.
En la fase inicial, el shock se manifiesta por la aparición de frialdad cutánea, taquicardia, retraso del llenado capilar (el test del relleno capilar puede ser útil), irritabilidad o agitación, y pinzamiento de la presión arterial (pulso filiforme). Estos signos aparecen con pérdidas de sangre inferiores al 20%.
Si las pérdidas de sangre se sitúan entre el 20 y el 40% del volumen circulante aparece taquipnea, hipotensión ortostática, oligoanuria, sudoración fría y pegajosa, y alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la confusión.
Si las pérdidas exceden el 40% del volumen circulante, el paciente presenta taquicardia,hipotensión profunda, taquipnea, oligoanuria, disminución de pulsos periféricos, palidez y estupor o coma.
Según la clínica presentada, estimando la pérdida de volumen, el shock en 4
fases como se refleja en la siguiente tabla:
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre <> 40%)
FC <> 140
TAS Normal Normal Disminuida Muy disminuida
TAD Normal Aumentada Disminuida Indetectable
Llenado capilar Normal > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR 14-20 20-30 30-35 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-20 < style="font-weight: bold;">Estado mental Ansiedad Intranquilo Confusión Confusión y/o
ligera somnolencia
Extremidades Normales Pálidas Pálidas Pálidas
EVALUACIÓN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES
Medidas generales
- Canalización de 2 vías periféricas de alto flujo (16-14 G) para comenzar la reposición de fluidos. Los lugares de elección serían la fosa antecubital u otro sitio de la extremidad superior. En caso de mala perfusión periférica e imposibilidad de canalizar una vía periférica, se intentaría canalizar una vía central, aunque en este caso siempre hay que tener en cuenta lo complejo del proceso y la duración del mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada de un paciente al centro hospitalario. Si estamos a menos de 20 minutos del centro hospitalario, probablemente sea preferible trasladar inmediatamente al paciente y no intentar canalizar una vía central. La elección de la vía central depende fundamentalmente de la familiaridad de cada médico con el
método a seguir para su canalización. En niños podría usarse la vía intraósea.
- Monitorización del ritmo y FC, TA, diuresis, sat O2, Tª y estado mental.
- Identificación y tratamiento específico de las arritmias que se presenten.
- Protección térmica.
- Oxigenoterapia con Ventimask® al 50%. Se debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se decide ventilación mecánica, debemos tener en cuenta que al aumentar la presión intratorácica afectará a la precarga cardiaca y, por tanto, puede disminuir el gasto cardiaco, aunque la IET precoz acompañada de sedo-relajación adecuada va a disminuir el consumo de O2 por disminución del trabajo respiratorio y, por tanto, se va a desviar el flujo sanguíneo hacia órganos vitales. El problema de la disminución del retorno venoso podemos obviarlo, en parte, ventilando con volúmenes bajos. Se debe evitar la PEEP.
- Analgesia.
Fluidoterapia
Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre cuál es la solución más adecuada para la reposición de líquidos en el paciente en shock hipovolémico. En el momento actual, la cantidad y el tipo de expansores de volumen a utilizar dependen fundamentalmente del estado clínico del paciente o incluso de las preferencias de los propios facultativos.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden rápidamente del espacio intravascular al intersticial, por lo que se requiere el aporte de mayor cantidad para suplir las pérdidas y se
provoca un aumento del líquido intersticial que podría producir aumento de líquido en el intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la ventilación. Este argumento no tiene en cuenta las características especiales del capilar pulmonar, que por su especial permeabilidad permite el paso de proteínas plasmáticas, por lo que la disminución de la presión oncótica intravascular queda probablemente compensada por la disminución de la presión oncótica intersticial. Se calcula que sólo el 20% del volumen administrado en forma de cristaloides permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, también es cierto que disminuyen la viscosidad sanguínea mejorando la perfusión. Son de fácil disposición y de bajo coste y no producen reacciones alérgicas.
Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides hipotónicas para la reposición de volumen, que desaparecen con mucha rapidez del espacio intravascular, y no tienen, por tanto, capacidad expansora.
Las soluciones coloidales (Hemocé, albúmina, plasma, dextranos) proporcionan una expansión del volumen más intensa y duradera que los cristaloides. Son útiles en situaciones en las que haya un aumento importante del tercer espacio. Si hay lesión del endotelio capilar podrían pasar al intersticio, lo que empeoraría el cuadro. La albúmina es eficaz, pero poco usada por su elevado precio. El plasma humano une a su coste su escasez y el riesgo de transmisión de enfermedades. Los dextranos poseen importantes efectos secundarios como diátesis hemorrágicas y nefrotoxicidad dosis-dependiente. El Hemocé es una gelatina con puentes de urea con menor poder de expansión que la albúmina o los dextranos, pero que carece prácticamente de efectos
secundarios graves.
Pautas de infusión:
En general recomendamos una pauta de infusión de 1500- 2000 ml de cristaloide en adultos o 20 cc/kg en niños. La velocidad de infusión depende de la respuesta clínica del paciente, de ahí la importancia de la monitorización y reevaluación del paciente. Si tras la administración de cristaloides no se ha obtenido mejoría, podríamos plantearnos la infusión de 500 cc de coloides por otra vía y continuar con cristaloides. Hay autores que recomiendan usar cristaloides y coloides en proporción 2:1 ó 3:1. Nosotros no recomendamos el uso de coloides hasta haber administrado un mínimo de 1000 cc de SF sin obtener respuesta. La utilización de unas u otras pautas de reposición de volemia dependerá fundamentalmente de la experiencia de cada clínico y la valoración que éste realice de cada caso en particular. Es recomendable que en ancianos o cardiópatas se reduzca la velocidad de infusión en cuanto se detecte mejoría.
Fase de reevaluación
Como hemos visto en el apartado anterior, es fundamental la monitorización de determinados parámetros a fin de evaluar la respuesta del paciente a la reposición de volumen. Estos parámetros son: nivel de conciencia, FC, pulso, TA, FR, perfusión cutánea y diuresis.
La mejoría de pulso, TA y FC indican sólo mejoría del estado hemodinámico, pero no informan en realidad de la perfusión de los órganos, por lo que no son suficientes para suspender la reposición de líquidos. El nivel de conciencia nos informa sobre el estado de la perfusión cerebral, y los signos de Tª, color y humedad de la piel sobre el estado de perfusión de la piel. Sin embargo, es mucho más fiable y cuantificable la diuresis que nos indica
la perfusión renal. Una adecuada perfusión renal vendría indicada por diuresis de 50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el niño, y 1ml/kg/h en el lactante. Así pues, una buena respuesta a la perfusión de líquidos sería la mejoría de pulso, TA, FC y diuresis.
Si obtenemos una rápida respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe reducir la velocidad de infusión de líquidos y no realizar nuevas sobrecargas.
Si obtenemos una respuesta transitoria a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe mantener la velocidad de infusión, considerando la administración de coloides o sangre total si se dispone, y se avisará de la llegada del paciente al hospital receptor.
Si no obtenemos respuesta o ésta es mínima, se continuará la administración de volumen, considerando la administración de coloideso sangre. Se avisará de la llegada al hospital receptor.
Medidas farmacológicas
Las medidas farmacológicas en el shock hipovolémico sólo estarán indicadas en caso de respuesta mínima o falta de respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos. Dopamina: se comienza la administración a dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen aumento de la perfusión renal y del gasto cardiaco, y se aumenta gradualmente la dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20 mcg/kg/min comienzan a desaparecer los efectos sobre la perfusión renal. Nunca se debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min porque se produce vasoconstricción renal y disminución de la diuresis.
TRAUMATISMO VERTEBRAL Y LESIÓN MEDULAR
Signos de sospecha de lesión cervical
- Traumatismo cervical directo o por encima de las clavículas (TCE o traumatismo facial).
- Dolor a la palpación en el cuello o contracturas cervicales.
- Politraumatizados.
- Paciente inconsciente o con alteración de conciencia tras cualquier traumatismo o zambullida.
Exploración
- Se seguirá la valoración del soporte vital (ABC).
- Localización de deformidades y puntos dolorosos en la columna.
- Valoración de déficits motores y sensitivos (fuerza, reflejos, tono y sensibilidad).
• Atención a hormigueos, adormecimiento o debilidad.
• Se inicia la exploración sensitiva desde el occipucio hacia abajo y la motora desde los hombros.
- Disfunción del sistema autonómico con retención urinaria, incontinencia de esfínteres y priapismo. Se buscará priapismo como indicativo de lesión severa.
- Registro de todo tipo de movimientos voluntarios que se produzcan.
- Monitorización: FR, ECG, TA.
Shock neurogénico de origen medular
Cuadro clínico de disfunción cardiocirculatoria de instauración inmediata tras la lesión medular y que debe diferenciarse de otros tipos de shock. Se caracteriza por:
- Hipotensión: TAS < 100 mmHg (secuestro en vísceras).
- Suele haber bradicardia por vasodilatación.
- Parálisis flácida.
- Ausencia de reflejos.
- Incontinencia de esfínteres.
- Piel caliente y bien perfundida en extremidades
inferiores.
TRATAMIENTO
Medidas generales
La primera prioridad consiste en asegurar la supervivencia del paciente controlando el ABC de la asistencia traumatológica.
Inmovilización y rescate
- Inmovilización manual de la columna cervical previamente a otras maniobras y a la colocación de un collarín rígido (debe escogerse del tamaño adecuado) con tracción ligera de 4-5 kg en posición neutra. Si al inmovilizar el cuello se produce dolor (posible luxación cervical) o se sospecha lesión de C2 (del ahorcado) se debe inmovilizar el cuello en la posición en la que se encuentra hasta realizar pruebas complementarias.
- Para explorar al paciente, si es preciso, se retirará el collarín, pero se debe mantener la tracción lineal sobre la columna cervical.
- La extracción de los pacientes del vehículo u otras situaciones se hará manteniendo la inmovilidad de la columna (“extracción en bloque”) utilizando los sistemas adecuados: férula de Kendrick, tabla corta, tabla espinal larga u otros. Todos los movimientos serán en bloque y los mínimos posibles teniendo la cabeza en posición neutra respecto al eje del cuerpo.
- Inmovilización del paciente, en decúbito supino, en el colchón de vacío. Una vez colocado en colchón de vacío se retirará el corsé espinal y la camilla de palas.
- Los niños requieren una posición especial sobre superficies rígidas debido al mayor volumen
cefálico. Las tablas pediátricas deben llevar una depresión a la altura de la cabeza.
Tratamiento del shock neurogénico
- Inicialmente se colocará al paciente en posición de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso.
- Perfusión de cristaloides, sin sobrepasar la cantidad de 3 litros.
- Si a pesar de la infusión de cristaloides y coloides no se consigue normalizar la tensión arterial, se utilizarán aminas (Dopamina 5-10 mcg/kg/min).
Prevención de la lesión secundaria:
Metilprednisolona (Urbason®; Solu Moderin®)
- Bolo 30 mg/kg/iv, administrada durante 15 minutos en la primera hora.
- Seguido de una perfusión, que se iniciará 45 minutos después del bolo inicial, de 5,4 mg/kg/h en SG 5% durante 23 horas (si el tratamiento se inició en las 3 primeras horas de la lesión) o durante 48 horas (si se inició entre 3 y 8 horas después).
Protección gástrica
Ranitidina (Zantac®), 1 amp de 50 mg en 100 ml de SG 5% a pasar en menos de 5 min.
Si presenta dolor, analgesia
Tramadol 100 mg (1 amp)/iv, o cloruro mórfico a dosis inicial de 0,05-0,2 mg (3-5 mg)/kg/iv en bolo o fentanilo a dosis inicial de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
Colocación de sonda nasogástrica
Si el paciente presenta náuseas, vómitos, distensión gástrica, íleo o si se estima necesario.
Sonda vesical
Si se estima necesario y con asepsia muy estricta.
- Traumatismo cervical directo o por encima de las clavículas (TCE o traumatismo facial).
- Dolor a la palpación en el cuello o contracturas cervicales.
- Politraumatizados.
- Paciente inconsciente o con alteración de conciencia tras cualquier traumatismo o zambullida.
Exploración
- Se seguirá la valoración del soporte vital (ABC).
- Localización de deformidades y puntos dolorosos en la columna.
- Valoración de déficits motores y sensitivos (fuerza, reflejos, tono y sensibilidad).
• Atención a hormigueos, adormecimiento o debilidad.
• Se inicia la exploración sensitiva desde el occipucio hacia abajo y la motora desde los hombros.
- Disfunción del sistema autonómico con retención urinaria, incontinencia de esfínteres y priapismo. Se buscará priapismo como indicativo de lesión severa.
- Registro de todo tipo de movimientos voluntarios que se produzcan.
- Monitorización: FR, ECG, TA.
Shock neurogénico de origen medular
Cuadro clínico de disfunción cardiocirculatoria de instauración inmediata tras la lesión medular y que debe diferenciarse de otros tipos de shock. Se caracteriza por:
- Hipotensión: TAS < 100 mmHg (secuestro en vísceras).
- Suele haber bradicardia por vasodilatación.
- Parálisis flácida.
- Ausencia de reflejos.
- Incontinencia de esfínteres.
- Piel caliente y bien perfundida en extremidades
inferiores.
TRATAMIENTO
Medidas generales
La primera prioridad consiste en asegurar la supervivencia del paciente controlando el ABC de la asistencia traumatológica.
Inmovilización y rescate
- Inmovilización manual de la columna cervical previamente a otras maniobras y a la colocación de un collarín rígido (debe escogerse del tamaño adecuado) con tracción ligera de 4-5 kg en posición neutra. Si al inmovilizar el cuello se produce dolor (posible luxación cervical) o se sospecha lesión de C2 (del ahorcado) se debe inmovilizar el cuello en la posición en la que se encuentra hasta realizar pruebas complementarias.
- Para explorar al paciente, si es preciso, se retirará el collarín, pero se debe mantener la tracción lineal sobre la columna cervical.
- La extracción de los pacientes del vehículo u otras situaciones se hará manteniendo la inmovilidad de la columna (“extracción en bloque”) utilizando los sistemas adecuados: férula de Kendrick, tabla corta, tabla espinal larga u otros. Todos los movimientos serán en bloque y los mínimos posibles teniendo la cabeza en posición neutra respecto al eje del cuerpo.
- Inmovilización del paciente, en decúbito supino, en el colchón de vacío. Una vez colocado en colchón de vacío se retirará el corsé espinal y la camilla de palas.
- Los niños requieren una posición especial sobre superficies rígidas debido al mayor volumen
cefálico. Las tablas pediátricas deben llevar una depresión a la altura de la cabeza.
Tratamiento del shock neurogénico
- Inicialmente se colocará al paciente en posición de Trendelemburg para favorecer el retorno venoso.
- Perfusión de cristaloides, sin sobrepasar la cantidad de 3 litros.
- Si a pesar de la infusión de cristaloides y coloides no se consigue normalizar la tensión arterial, se utilizarán aminas (Dopamina 5-10 mcg/kg/min).
Prevención de la lesión secundaria:
Metilprednisolona (Urbason®; Solu Moderin®)
- Bolo 30 mg/kg/iv, administrada durante 15 minutos en la primera hora.
- Seguido de una perfusión, que se iniciará 45 minutos después del bolo inicial, de 5,4 mg/kg/h en SG 5% durante 23 horas (si el tratamiento se inició en las 3 primeras horas de la lesión) o durante 48 horas (si se inició entre 3 y 8 horas después).
Protección gástrica
Ranitidina (Zantac®), 1 amp de 50 mg en 100 ml de SG 5% a pasar en menos de 5 min.
Si presenta dolor, analgesia
Tramadol 100 mg (1 amp)/iv, o cloruro mórfico a dosis inicial de 0,05-0,2 mg (3-5 mg)/kg/iv en bolo o fentanilo a dosis inicial de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
Colocación de sonda nasogástrica
Si el paciente presenta náuseas, vómitos, distensión gástrica, íleo o si se estima necesario.
Sonda vesical
Si se estima necesario y con asepsia muy estricta.
TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
Valoración primaria
a. No difiere del manejo inicial de cualquier politraumatizado, consistente en la correcta aplicación del ABC.
b. D: evaluación neurológica breve.
c. E: exposición; desvestir previniendo la hipotermia.
Valoración secundaria o específica del traumatismo de la extremidad
a. Historia lesional.
- Mecanismo lesional: caída, atropello, accidente de circulación, si salió despedido, etc.
- Entorno: hallazgos en el accidente, condiciones ambientales (exposición al frío, calor, inmersión en líquidos, humos, agentes tóxicos, etc.).
- Antecedentes clínicos: enfermedades, tratamientos previos, consumo de drogas, alergias, etc.
- Hallazgos clínicos: antes de iniciar cualquier maniobra se hará una valoración visual de la posición, deformidades, sangrados (valorar cuantía aproximada), dolor y cuidados de preatención médica.
b. Examen físico de las cuatro extremidades.
- Inspección:
• Cutánea: valoración de las heridas, edema, etc.
• Vascular: fundamentalmente valoración de la coloración.
• Ósea: deformidades o acortamientos, angulaciones o rotaciones anómalas.
- Palpación: se realizará de forma suave.
• Ósea: buscar puntos de dolor provocado.
• Vascular: palpación de los pulsos distales, relleno capilar y temperatura del miembro.
• Neurológica: valoración de la sensibilidad del miembro.
- Movilización: se valorará fundamentalmente la contracción muscular y la movilización activa. No se debe forzar pasivamente un movimiento que el paciente no puede ejecutar por sí mismo, ya que puede aumentar el daño de la zona lesionada.
TRATAMIENTO
Tratamiento de las heridas
Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuese abierta. Los cuidados primarios son limpieza y retirada de los restos de contaminación, así como la prevención de una posible infección.
Manipulación e inmovilización de la extremidad
Toda fractura se beneficia de una tracción en eje para conseguir la alineación en el sentido del eje mayor del miembro (no necesitamos buscar una reducción anatómica perfecta. Esto se realizará en un tiempo posteriorcon estudios de imagen) excepto las luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la misma postura en que encontramos el miembro. En caso de duda (fractura/ luxación) se tratará la lesión como si fuera una luxación. Las fracturas deben ser inmovilizadas desde el mismo lugar donde ocurrió el accidente, para la realización del traslado porque: disminuye el dolor, disminuye el daño de los nervios, vasos y otros tejidos blandos, minimizan la posibilidad de convertir una fractura cerrada en abierta y facilitan el traslado y manipulación del paciente.
Las maniobras son las siguientes:
- Selección de la férula del tamaño adecuado.
No se colocará sobre la ropa por la posibilidad de que las arrugas produzcan úlceras por presión.
- Se tratarán las heridas previamente a la colocación de la férula.
- Se cogerá el pie o la mano y se hará tracción al eje mientras un ayudante hace contratracción
desde la ingle o la axila.
- Se comprobarán los pulsos periféricos. Si han desaparecido se comenzará de nuevo.
- Colocación del sistema de inmovilización (férulas, vendajes, otros mecanismos), tras el cual se suelta la tracción.
- Nueva comprobación de los pulsos periféricos. Si han desaparecido, se retirará todo el sistema y se comenzará de nuevo.
- Se dejarán visibles los dedos para controlar posibles problemas vasculares y se evitará dejar descubierta un área extensa, ya que podría producirse edema distal.
- Control periódico del estado de la férula y la temperatura distal.
- En el caso de luxación, la tracción está contraindicada por lo que debemos inmovilizar el miembro afectado en la posición en que lo encontremos. Los elementos de elección en la inmovilización de miembros son las férulas neumáticas (no en el interior de vehículos) y deben incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Por ello no tienen indicación de férula las lesiones de cadera, fémur, hombro y húmero. En las fracturas de fémur están indicadas las férulas de tracción y en las de hombro los cabestrillos. En las luxaciones se pueden usar almohadillas o cinchar el miembro superior al tórax y el inferior al contralateral.
Analgesia
Debemos recordar que una buena inmovilización es la mejor forma de disminuir el dolor. Si con la inmovilización no cesa el dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a ser posible por vía iv, ya que la im puede ser irregular en estos pacientes. Si no fuera suficiente, usaremos fentanilo a dosis de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
CASOS ESPECIALES
Amputación
a. Concepto: pérdida traumática de un miembro.
b. Tratamiento de la extremidad proximal. Cohibir la hemorragia: compresión, elevación del miembro, compresión de la arteria proximal y como último recurso se aplicará un torniquete.
c. Tratamiento del segmento amputado: se trasladará junto con el paciente, envuelto en un apósito estéril, a continuación se meterá en una bolsa de plástico y, por último, en un recipiente isotermo a una temperatura ideal entre 2-4º C. Si no se dispone del mismo, se transportará en un recipiente con una mezcla de agua y hielo al 50%.
d. Anamnesis: si es posible, se obtendrá información sobre los antecedentes personales y el mecanismo lesional, así como sobre el nivel y estado del miembro amputado.
e. Información a la CCUS para dar el preaviso hospitalario.
Síndrome compartimental
a. Concepto: elevación de la presión intersticial por encima de la presión del lecho capilar debido al edema que se produce tras el traumatismo. Se traduce en una isquemia distal y una alteración sensitiva y motora progresivas.
b. Localización: más frecuentemente en antebrazo y pierna.
c. Diagnóstico: se sospechará ante todo dolor espontáneo o a movilidad pasiva, parestesias de la zona afectada, ausencia de pulso distal (no siempre hay ausencia de pulso) y cianosis en grado variable.
d. Tratamiento:
- Se retirará el sistema de inmovilización colocado.
- Se revisará la reducción de la fractura.
- Elevación del miembro afectado.
- Si no mejora o si la fase está avanzada, el tratamiento será quirúrgico. La actuación clínica es urgente (debe realizarse una fasciotomía dentro de las 4 primeras horas).
Fractura de pelvis
a. Concepto.
Lesiones del anillo pélvico (cresta ilíaca, espina ilíaca o tuberosidad isquiática) producidas por agentes externos. Son potencialmente letales debido a que la fuerzanecesaria para que se produzcan es muy importante. Son frecuentes en deportistas y adolescentes. La mayoría son producidas por accidentes de tráfico en atropellos o en los que la víctima va como pasajero. Dada la intensidad del golpe debe alertarnos sobre posibles lesiones asociadas en el tórax, abdomen o columna vertebral.
b. Diagnóstico.
Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de accidente, antecedentes personales.
Exploración clínica:
• Inspección: (siempre comparando con el miembro contralateral) se buscará edema, equimosis, desgarros, deformidades de periné y pelvis, hematomas sobre el arco crural o escroto, acortamiento de la pierna.
• Palpación: dolor severo reproducible con las maniobras de compresión y distracción del anillo pélvico:
- Compresión sobre las espinas ilíacas anteriores, intentando abrir la pelvis, se realiza tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior (maniobra de Wolmann).
- Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores, tracciona el ligamento sacroilíaco posterior (maniobra de Erichsen).
- Palpación siguiendo las ramas isquiopubianas.
- Presión sobre ambos trocánteres mayores, para descartar una fractura acetabular.
• Tacto rectal para identificar hematoma o dolor en el punto de la fractura (signo de Earle). Desplazamiento prostático hacia arriba o atrás o lesiones en el recto indican una lesión intraperitoneal y de las vías urinarias. La disminución en el tono del esfinter indica una lesión neurológica.
c.Pronóstico.
Ésta es una lesión de elevada morbimortalidad debido a la lesión de grandes vasos y nervios, así como lesiones viscerales (intestino, vejiga y uretra).
d. Tratamiento.
- El tratamiento inicial se dirigirá al de la valoración y asistencia inicial del paciente politraumatizado:
• Oxigenoterapia con mascarilla.
• Vías venosas periféricas con aporte de fluidos.
• Monitorización.
- Tratamiento específico:
• Inmovilización del herido en decúbito supino sobre el colchón de vacío.
• Analgesia, que sería lo mismo que se ha comentado en el tratamiento de las fracturas.
Lesión vascular
a. Concepto.
Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La hemorragia activa desde la profundidad de una herida implica una lesión vascular mayor. La sección completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la sección parcial, debido a la contractibilidad y trombosis de los vasos seccionados, por ello una hemorragia persistente indica una sección parcial. La alteración vascular puede ser el resultado de la incorrecta alineación de la fractura, un
vendaje compresivo o el exceso de tracción.
b. Diagnóstico.
Debemos sospechar una posible alteración del flujo sanguíneo a una extremidad en un paciente hemodinámicamente estable con discrepancias en el pulso, enfriamiento, palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier anormalidad en la función motora, retardo en el llenado capilar o aumento progresivo del dolor después de inmovilizar una extremidad lesionada. El examen de los pulsos
distales es crucial. Los pulsos disminuidos o palidez no deben atribuirse a vasoespasmo.
c. Tratamiento.
Debemos revisar la inmovilización, la alineación de las fracturas y vendajes, haciendo compresión del punto de sangrado o de la arteria proximal y traslado para revisión quirúrgica urgente con aporte de líquidos.
a. No difiere del manejo inicial de cualquier politraumatizado, consistente en la correcta aplicación del ABC.
b. D: evaluación neurológica breve.
c. E: exposición; desvestir previniendo la hipotermia.
Valoración secundaria o específica del traumatismo de la extremidad
a. Historia lesional.
- Mecanismo lesional: caída, atropello, accidente de circulación, si salió despedido, etc.
- Entorno: hallazgos en el accidente, condiciones ambientales (exposición al frío, calor, inmersión en líquidos, humos, agentes tóxicos, etc.).
- Antecedentes clínicos: enfermedades, tratamientos previos, consumo de drogas, alergias, etc.
- Hallazgos clínicos: antes de iniciar cualquier maniobra se hará una valoración visual de la posición, deformidades, sangrados (valorar cuantía aproximada), dolor y cuidados de preatención médica.
b. Examen físico de las cuatro extremidades.
- Inspección:
• Cutánea: valoración de las heridas, edema, etc.
• Vascular: fundamentalmente valoración de la coloración.
• Ósea: deformidades o acortamientos, angulaciones o rotaciones anómalas.
- Palpación: se realizará de forma suave.
• Ósea: buscar puntos de dolor provocado.
• Vascular: palpación de los pulsos distales, relleno capilar y temperatura del miembro.
• Neurológica: valoración de la sensibilidad del miembro.
- Movilización: se valorará fundamentalmente la contracción muscular y la movilización activa. No se debe forzar pasivamente un movimiento que el paciente no puede ejecutar por sí mismo, ya que puede aumentar el daño de la zona lesionada.
TRATAMIENTO
Tratamiento de las heridas
Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuese abierta. Los cuidados primarios son limpieza y retirada de los restos de contaminación, así como la prevención de una posible infección.
Manipulación e inmovilización de la extremidad
Toda fractura se beneficia de una tracción en eje para conseguir la alineación en el sentido del eje mayor del miembro (no necesitamos buscar una reducción anatómica perfecta. Esto se realizará en un tiempo posteriorcon estudios de imagen) excepto las luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la misma postura en que encontramos el miembro. En caso de duda (fractura/ luxación) se tratará la lesión como si fuera una luxación. Las fracturas deben ser inmovilizadas desde el mismo lugar donde ocurrió el accidente, para la realización del traslado porque: disminuye el dolor, disminuye el daño de los nervios, vasos y otros tejidos blandos, minimizan la posibilidad de convertir una fractura cerrada en abierta y facilitan el traslado y manipulación del paciente.
Las maniobras son las siguientes:
- Selección de la férula del tamaño adecuado.
No se colocará sobre la ropa por la posibilidad de que las arrugas produzcan úlceras por presión.
- Se tratarán las heridas previamente a la colocación de la férula.
- Se cogerá el pie o la mano y se hará tracción al eje mientras un ayudante hace contratracción
desde la ingle o la axila.
- Se comprobarán los pulsos periféricos. Si han desaparecido se comenzará de nuevo.
- Colocación del sistema de inmovilización (férulas, vendajes, otros mecanismos), tras el cual se suelta la tracción.
- Nueva comprobación de los pulsos periféricos. Si han desaparecido, se retirará todo el sistema y se comenzará de nuevo.
- Se dejarán visibles los dedos para controlar posibles problemas vasculares y se evitará dejar descubierta un área extensa, ya que podría producirse edema distal.
- Control periódico del estado de la férula y la temperatura distal.
- En el caso de luxación, la tracción está contraindicada por lo que debemos inmovilizar el miembro afectado en la posición en que lo encontremos. Los elementos de elección en la inmovilización de miembros son las férulas neumáticas (no en el interior de vehículos) y deben incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Por ello no tienen indicación de férula las lesiones de cadera, fémur, hombro y húmero. En las fracturas de fémur están indicadas las férulas de tracción y en las de hombro los cabestrillos. En las luxaciones se pueden usar almohadillas o cinchar el miembro superior al tórax y el inferior al contralateral.
Analgesia
Debemos recordar que una buena inmovilización es la mejor forma de disminuir el dolor. Si con la inmovilización no cesa el dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a ser posible por vía iv, ya que la im puede ser irregular en estos pacientes. Si no fuera suficiente, usaremos fentanilo a dosis de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.
CASOS ESPECIALES
Amputación
a. Concepto: pérdida traumática de un miembro.
b. Tratamiento de la extremidad proximal. Cohibir la hemorragia: compresión, elevación del miembro, compresión de la arteria proximal y como último recurso se aplicará un torniquete.
c. Tratamiento del segmento amputado: se trasladará junto con el paciente, envuelto en un apósito estéril, a continuación se meterá en una bolsa de plástico y, por último, en un recipiente isotermo a una temperatura ideal entre 2-4º C. Si no se dispone del mismo, se transportará en un recipiente con una mezcla de agua y hielo al 50%.
d. Anamnesis: si es posible, se obtendrá información sobre los antecedentes personales y el mecanismo lesional, así como sobre el nivel y estado del miembro amputado.
e. Información a la CCUS para dar el preaviso hospitalario.
Síndrome compartimental
a. Concepto: elevación de la presión intersticial por encima de la presión del lecho capilar debido al edema que se produce tras el traumatismo. Se traduce en una isquemia distal y una alteración sensitiva y motora progresivas.
b. Localización: más frecuentemente en antebrazo y pierna.
c. Diagnóstico: se sospechará ante todo dolor espontáneo o a movilidad pasiva, parestesias de la zona afectada, ausencia de pulso distal (no siempre hay ausencia de pulso) y cianosis en grado variable.
d. Tratamiento:
- Se retirará el sistema de inmovilización colocado.
- Se revisará la reducción de la fractura.
- Elevación del miembro afectado.
- Si no mejora o si la fase está avanzada, el tratamiento será quirúrgico. La actuación clínica es urgente (debe realizarse una fasciotomía dentro de las 4 primeras horas).
Fractura de pelvis
a. Concepto.
Lesiones del anillo pélvico (cresta ilíaca, espina ilíaca o tuberosidad isquiática) producidas por agentes externos. Son potencialmente letales debido a que la fuerzanecesaria para que se produzcan es muy importante. Son frecuentes en deportistas y adolescentes. La mayoría son producidas por accidentes de tráfico en atropellos o en los que la víctima va como pasajero. Dada la intensidad del golpe debe alertarnos sobre posibles lesiones asociadas en el tórax, abdomen o columna vertebral.
b. Diagnóstico.
Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de accidente, antecedentes personales.
Exploración clínica:
• Inspección: (siempre comparando con el miembro contralateral) se buscará edema, equimosis, desgarros, deformidades de periné y pelvis, hematomas sobre el arco crural o escroto, acortamiento de la pierna.
• Palpación: dolor severo reproducible con las maniobras de compresión y distracción del anillo pélvico:
- Compresión sobre las espinas ilíacas anteriores, intentando abrir la pelvis, se realiza tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior (maniobra de Wolmann).
- Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores, tracciona el ligamento sacroilíaco posterior (maniobra de Erichsen).
- Palpación siguiendo las ramas isquiopubianas.
- Presión sobre ambos trocánteres mayores, para descartar una fractura acetabular.
• Tacto rectal para identificar hematoma o dolor en el punto de la fractura (signo de Earle). Desplazamiento prostático hacia arriba o atrás o lesiones en el recto indican una lesión intraperitoneal y de las vías urinarias. La disminución en el tono del esfinter indica una lesión neurológica.
c.Pronóstico.
Ésta es una lesión de elevada morbimortalidad debido a la lesión de grandes vasos y nervios, así como lesiones viscerales (intestino, vejiga y uretra).
d. Tratamiento.
- El tratamiento inicial se dirigirá al de la valoración y asistencia inicial del paciente politraumatizado:
• Oxigenoterapia con mascarilla.
• Vías venosas periféricas con aporte de fluidos.
• Monitorización.
- Tratamiento específico:
• Inmovilización del herido en decúbito supino sobre el colchón de vacío.
• Analgesia, que sería lo mismo que se ha comentado en el tratamiento de las fracturas.
Lesión vascular
a. Concepto.
Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La hemorragia activa desde la profundidad de una herida implica una lesión vascular mayor. La sección completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la sección parcial, debido a la contractibilidad y trombosis de los vasos seccionados, por ello una hemorragia persistente indica una sección parcial. La alteración vascular puede ser el resultado de la incorrecta alineación de la fractura, un
vendaje compresivo o el exceso de tracción.
b. Diagnóstico.
Debemos sospechar una posible alteración del flujo sanguíneo a una extremidad en un paciente hemodinámicamente estable con discrepancias en el pulso, enfriamiento, palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier anormalidad en la función motora, retardo en el llenado capilar o aumento progresivo del dolor después de inmovilizar una extremidad lesionada. El examen de los pulsos
distales es crucial. Los pulsos disminuidos o palidez no deben atribuirse a vasoespasmo.
c. Tratamiento.
Debemos revisar la inmovilización, la alineación de las fracturas y vendajes, haciendo compresión del punto de sangrado o de la arteria proximal y traslado para revisión quirúrgica urgente con aporte de líquidos.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Primera fase
La atención inicial del paciente con traumatismo abdominal está dentro del contexto general que se aplica a todo paciente poltraumatizado, usando la misma secuencia de valoración inicial y establecimiento de prioridades:
- Control de la vía aérea e inmovilización de la columna cervical: evaluación y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea con control cervical.
- Evaluación y control de la ventilación y oxigenación.
- Control circulatorio y de hemorragias externas: monitorización y canalización de dos vías venosas periféricas, a ser posible de 14- 16 G y reposición de volumen, de acuerdo con el grado de hipovolemia.
• El objetivo principal en el manejo de estos pacientes es la identificación precoz de la hemorragia, ya que es la complicación más frecuente en el traumatismo abdominal cerrado.
• Atención a los signos de peligro indicativos de la existencia de shock: TQ, palidez, enfriamiento, cambios en la conducta y nivel de conciencia, caída de la TAS, respiración rápida y superficial, relleno capilar anómalo.
- Valoración básica del estado neurológico: AVDN(alerta, repuesta verbal, respuesta al dolor, no respuesta) y control del tamaño y reactividad pupilar.
- Se cortarán las ropas que molesten para esta primera valoración, previniendo la hipotermia.
- Analgesia:
• Fentanilo: 0,05-0,10 mg iv; (Fentanest® 1 amp = 0,15 mg = 3 ml).
• Cloruro mórfico: 3-5 mg/5 min iv; (1 amp = 10 mg = 1 ml).
• Meperidina: 30-50 mg/5 min iv; (Dolantina® 1 amp = 100 mg = 3 ml).
Segunda fase
Se procede a la valoración exhaustiva del paciente de la cabeza a los pies a fin de identificar las posibles lesiones que presente.
- Anamnesis: edad, antecedentes, tratamientos previos, etc.
- Mecanismo lesional: choque directo, lateral, caída libre, conductor o pasajero, atropello, etc.
- Localización del dolor: abdominal, lumbar, pélvico, torácico o genital.
- Inspección: buscar heridas, hematomas, hematuria, respiración abdominal, abrasiones o marcas típicas como el cinturón de seguridad, huellas de neumático u otras que nos alerten de lesiones internas. Nunca se olvidará la exploración de recto y uretra.
- Palpación: se buscarán zonas dolorosas, defensa abdominal, asimetría de pulsos femorales, fractura de las seis últimas costillas, masa pulsátil.
- Percusión: se puede detectar matidez (presencia de líquido), timpanismo (presencia de aire), meteorismo, globo vesical.
- Auscultación: soplo abdominal, peristaltismo abdominal.
- Sondaje nasogástrico: (se valorará) para aspirar el contenido y disminuir la presión intraluminal y evitar una posible broncoaspiración. Se realiza por vo si existen signos de fractura craneofacial.
- Sondaje vesical: (se valorará) no se debe hacer si hay criterios de rotura uretral.
Medidas específicas
- Heridas: limpieza con suero y/o vendaje con gasas estériles.
- Evisceración: se cubrirán con paños o sábanas empapadas en SF estéril, evitando la desecación
y pérdida de calor. No se intentará reintroducirlas. Se trasladará al paciente en posición Fowler baja y con las piernas flexionadas para evitar la tensión de la pared abdominal.
- Empalamiento: se cortará el objeto empalante (se tendrá en cuenta el calentamiento por fricción) e inmovilizarlo. Nunca se intentará extraerlo.
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
Traumatismo hepático
Suele ser habitual la lesión en el traumatismo abdominal cerrado. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, shock hipovolémico, fracturas de los arcos costales derechos y hemotórax.
Traumatismo esplénico
Es el órgano abdominal más frecuentemente lesionado en los traumatismos abdominales cerrados. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio izquierdo y/o en punta del hombro izquierdo, shock hipovolémico (TQ, hipotensión), peritonismo, matidez y/o masa en hipocondrio izquierdo
y dolor en el punto frénico.
Traumatismo pancreático
Suele producirse por compresión del epigastrio sobre la columna vertebral. Se caracteriza desde asintomático hasta dolor abdominal progresivo y peritonismo.
Traumatismo gastrointestinal
Las lesiones del tubo digestivo suelen ser menos frecuentes en traumatismos abdominales cerrados. La ruptura duodenal se puede encontrar en choques frontales en los que no se lleva el cinturón de seguridad. Se caracterizan desde asintomáticas hasta dolor, distensión abdominal y signos de peritonismo.
Traumatismo genitourinario
Es frecuente en pacientes con traumatismos importantes por desaceleración. Se caracterizan por oligo/anuria, dolor en la fosa renal y/o en el ángulo costovertebral, hematoma en flancos, sangre en el meato uretral, hematoma perineal y/o pene, micción dolorosa y peritonismo.
Traumatismos diafragmáticos
Se caracterizan por dolor torácico, disnea, ruidos hidroaéreos en el tórax, arritmias, etc.
Hematoma retroperitoneal
Distensión abdominal, estado de shock inexplicable, íleo paralítico.
La atención inicial del paciente con traumatismo abdominal está dentro del contexto general que se aplica a todo paciente poltraumatizado, usando la misma secuencia de valoración inicial y establecimiento de prioridades:
- Control de la vía aérea e inmovilización de la columna cervical: evaluación y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea con control cervical.
- Evaluación y control de la ventilación y oxigenación.
- Control circulatorio y de hemorragias externas: monitorización y canalización de dos vías venosas periféricas, a ser posible de 14- 16 G y reposición de volumen, de acuerdo con el grado de hipovolemia.
• El objetivo principal en el manejo de estos pacientes es la identificación precoz de la hemorragia, ya que es la complicación más frecuente en el traumatismo abdominal cerrado.
• Atención a los signos de peligro indicativos de la existencia de shock: TQ, palidez, enfriamiento, cambios en la conducta y nivel de conciencia, caída de la TAS, respiración rápida y superficial, relleno capilar anómalo.
- Valoración básica del estado neurológico: AVDN(alerta, repuesta verbal, respuesta al dolor, no respuesta) y control del tamaño y reactividad pupilar.
- Se cortarán las ropas que molesten para esta primera valoración, previniendo la hipotermia.
- Analgesia:
• Fentanilo: 0,05-0,10 mg iv; (Fentanest® 1 amp = 0,15 mg = 3 ml).
• Cloruro mórfico: 3-5 mg/5 min iv; (1 amp = 10 mg = 1 ml).
• Meperidina: 30-50 mg/5 min iv; (Dolantina® 1 amp = 100 mg = 3 ml).
Segunda fase
Se procede a la valoración exhaustiva del paciente de la cabeza a los pies a fin de identificar las posibles lesiones que presente.
- Anamnesis: edad, antecedentes, tratamientos previos, etc.
- Mecanismo lesional: choque directo, lateral, caída libre, conductor o pasajero, atropello, etc.
- Localización del dolor: abdominal, lumbar, pélvico, torácico o genital.
- Inspección: buscar heridas, hematomas, hematuria, respiración abdominal, abrasiones o marcas típicas como el cinturón de seguridad, huellas de neumático u otras que nos alerten de lesiones internas. Nunca se olvidará la exploración de recto y uretra.
- Palpación: se buscarán zonas dolorosas, defensa abdominal, asimetría de pulsos femorales, fractura de las seis últimas costillas, masa pulsátil.
- Percusión: se puede detectar matidez (presencia de líquido), timpanismo (presencia de aire), meteorismo, globo vesical.
- Auscultación: soplo abdominal, peristaltismo abdominal.
- Sondaje nasogástrico: (se valorará) para aspirar el contenido y disminuir la presión intraluminal y evitar una posible broncoaspiración. Se realiza por vo si existen signos de fractura craneofacial.
- Sondaje vesical: (se valorará) no se debe hacer si hay criterios de rotura uretral.
Medidas específicas
- Heridas: limpieza con suero y/o vendaje con gasas estériles.
- Evisceración: se cubrirán con paños o sábanas empapadas en SF estéril, evitando la desecación
y pérdida de calor. No se intentará reintroducirlas. Se trasladará al paciente en posición Fowler baja y con las piernas flexionadas para evitar la tensión de la pared abdominal.
- Empalamiento: se cortará el objeto empalante (se tendrá en cuenta el calentamiento por fricción) e inmovilizarlo. Nunca se intentará extraerlo.
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
Traumatismo hepático
Suele ser habitual la lesión en el traumatismo abdominal cerrado. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, shock hipovolémico, fracturas de los arcos costales derechos y hemotórax.
Traumatismo esplénico
Es el órgano abdominal más frecuentemente lesionado en los traumatismos abdominales cerrados. Se caracteriza por dolor en el hipocondrio izquierdo y/o en punta del hombro izquierdo, shock hipovolémico (TQ, hipotensión), peritonismo, matidez y/o masa en hipocondrio izquierdo
y dolor en el punto frénico.
Traumatismo pancreático
Suele producirse por compresión del epigastrio sobre la columna vertebral. Se caracteriza desde asintomático hasta dolor abdominal progresivo y peritonismo.
Traumatismo gastrointestinal
Las lesiones del tubo digestivo suelen ser menos frecuentes en traumatismos abdominales cerrados. La ruptura duodenal se puede encontrar en choques frontales en los que no se lleva el cinturón de seguridad. Se caracterizan desde asintomáticas hasta dolor, distensión abdominal y signos de peritonismo.
Traumatismo genitourinario
Es frecuente en pacientes con traumatismos importantes por desaceleración. Se caracterizan por oligo/anuria, dolor en la fosa renal y/o en el ángulo costovertebral, hematoma en flancos, sangre en el meato uretral, hematoma perineal y/o pene, micción dolorosa y peritonismo.
Traumatismos diafragmáticos
Se caracterizan por dolor torácico, disnea, ruidos hidroaéreos en el tórax, arritmias, etc.
Hematoma retroperitoneal
Distensión abdominal, estado de shock inexplicable, íleo paralítico.
TRAUMATISMO TORÁCICO
Primera fase
Esta fase va ligada a la valoración inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilización
de la vía aérea, manteniendo una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxímetro y tensímetro. Se vigilará siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnóstico de lesiones específicas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos a un ritmo rápido.
Segunda fase
Se procede a realizar la exploración física completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestará especial atención a la presencia de neumo o hemotórax. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede también a la analgesia del paciente. Por último, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada.
a. Anamnesis.
Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la víctima ha permanecido aplastada o sepultada. También son importantes la edad y antecedentes de la víctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.
b. Inspección.
Permite apreciar lesiones parietales abiertas,contusiones, anomalías de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, síntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparición tardía en el traumatizado). A veces se puede oír el ruido producido por la salida de aire a través de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia. Se debe observar siempre el cuello, buscando distensión de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. También se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesión diafragmática. Es útil en la valoración de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose.
c. Palpación.
Se buscan zonas dolorosas a la presión, así como la presencia de crepitación costal o enfisema subcutáneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviación traqueal.
d. Percusión.
Es fundamental para identificar y valorar la extensión del neumotórax y hemotórax. Aparece hipertimpanismo en el neumotórax y matidez en el hemotórax.
e. Auscultación.
Se debe realizar una auscultación sistemática y completa, valorando siempre comparativamente
ambos hemitórax para detectar áreas de disminución del murmullo vesicular indicativas de hemotórax o neumotórax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicarían la presencia de lesiones diafragmáticas. Es posible auscultar soplos por lesión de las vías aéreas, así como un roce pericárdico o pleural.
f. Analgesia.
En esta fase se deben administrar analgésicos que facilitarán la exploración del paciente y mejorarán su oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.
Según la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgésicos habituales, como el metamizol magnésico (Nolotil®, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgésicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg serían aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mórfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinámicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser útil una infiltración con anestésico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestésico o incluso un bloqueo paravertebral.
g. Clasificación inicial de la lesión.
Puede ser útil clasificar el traumatismo en lesiones de la región externa del tórax, que se identifican con la simple inspección (neumotórax abierto, enfisema subcutáneo, etc.); lesiones que afectan a la región interna del tórax, que se identifican por palpación, percusión y auscultación (neumotórax cerrado y hemotórax); y lesiones de la región profunda del tórax, que se identifican por exploración física, pero necesitan confirmación radiológica (enfisema mediastínico, hernia diafragmática). En las lesiones penetrantes de tórax, la localización de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser útil distinguir lesiones de la región torácica superior, media o inferior. En la región torácica superior se puede sospechar lesión traqueal (habrá enfisema subcutáneo), de grandes vasos o de esófago. En lesiones de la región media se puede haber lesionado el corazón o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la región torácica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan
una exploración abdominal cuidadosa.
Tercera fase
Durante esta fase se trasladará al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones
complementarias para un diagnóstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR periódicamente
y reexplorar al paciente para detectar
cambios en la auscultación.
Esta fase va ligada a la valoración inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilización
de la vía aérea, manteniendo una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxímetro y tensímetro. Se vigilará siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnóstico de lesiones específicas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos a un ritmo rápido.
Segunda fase
Se procede a realizar la exploración física completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestará especial atención a la presencia de neumo o hemotórax. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede también a la analgesia del paciente. Por último, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada.
a. Anamnesis.
Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la víctima ha permanecido aplastada o sepultada. También son importantes la edad y antecedentes de la víctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.
b. Inspección.
Permite apreciar lesiones parietales abiertas,contusiones, anomalías de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, síntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparición tardía en el traumatizado). A veces se puede oír el ruido producido por la salida de aire a través de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia. Se debe observar siempre el cuello, buscando distensión de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. También se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesión diafragmática. Es útil en la valoración de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose.
c. Palpación.
Se buscan zonas dolorosas a la presión, así como la presencia de crepitación costal o enfisema subcutáneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviación traqueal.
d. Percusión.
Es fundamental para identificar y valorar la extensión del neumotórax y hemotórax. Aparece hipertimpanismo en el neumotórax y matidez en el hemotórax.
e. Auscultación.
Se debe realizar una auscultación sistemática y completa, valorando siempre comparativamente
ambos hemitórax para detectar áreas de disminución del murmullo vesicular indicativas de hemotórax o neumotórax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicarían la presencia de lesiones diafragmáticas. Es posible auscultar soplos por lesión de las vías aéreas, así como un roce pericárdico o pleural.
f. Analgesia.
En esta fase se deben administrar analgésicos que facilitarán la exploración del paciente y mejorarán su oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.
Según la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgésicos habituales, como el metamizol magnésico (Nolotil®, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgésicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg serían aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mórfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinámicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser útil una infiltración con anestésico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestésico o incluso un bloqueo paravertebral.
g. Clasificación inicial de la lesión.
Puede ser útil clasificar el traumatismo en lesiones de la región externa del tórax, que se identifican con la simple inspección (neumotórax abierto, enfisema subcutáneo, etc.); lesiones que afectan a la región interna del tórax, que se identifican por palpación, percusión y auscultación (neumotórax cerrado y hemotórax); y lesiones de la región profunda del tórax, que se identifican por exploración física, pero necesitan confirmación radiológica (enfisema mediastínico, hernia diafragmática). En las lesiones penetrantes de tórax, la localización de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser útil distinguir lesiones de la región torácica superior, media o inferior. En la región torácica superior se puede sospechar lesión traqueal (habrá enfisema subcutáneo), de grandes vasos o de esófago. En lesiones de la región media se puede haber lesionado el corazón o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la región torácica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan
una exploración abdominal cuidadosa.
Tercera fase
Durante esta fase se trasladará al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones
complementarias para un diagnóstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR periódicamente
y reexplorar al paciente para detectar
cambios en la auscultación.
sábado, 17 de enero de 2009
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Valoración primaria
Dentro de la primera evaluación al paciente traumatizado, se realiza una rápida exploración
neurológica, observando el estado de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesión neurológica.
Valoración secundaria
Se basará en la exploración neurológica repetida, aplicando la escala de Glasgow y la observación de las pupilas, fundamentalmente.
La escala de Glasgow es fundamental para la clasificación del TCE en leve, moderado o grave. Cualquier deterioro neurológico implica la reevaluación inmediata del ABC del paciente. La caída de Glasgow inicial en 3 puntos nos alertará de la gravedad potencial de las lesiones, siempre descartando la influencia de analgésicos, hipotensión, fiebre o trabajo respiratorio excesivo.
La exploración pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones específicas o de la elevación de la presión intracraneal (PIC):
- Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la presencia de una lesión protuberancial.
- La miosis unilateral con reflejo fotomotor presente indica lesión ipsilateral del bulbo o del tallo encefálico.
- Las pupilas medias fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La midriasis unilateral fija nos alerta sobre la afectación del III par, que a su vez en muchas ocasiones se debe a herniación del uncus por aumento de la PIC.
- Las pupilas midriáticas fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La presencia de anisocoria debe alertar siempre de la posibilidad de herniación del uncus por aumento de la PIC.
ESTABILIZACIÓN Y TRATAMIENTO
Medidas generales
Colocación del paciente: cabeza en posición neutra respecto al eje del tronco, con una elevación de 30º, excepto en pacientes hipotensos; colocación correcta del collarín y evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrirá al paciente para mantener la temperatura corporal. No se retirarán los cuerpos extraños penetrantes hasta que el enfermo no esté en el quirófano.
Oxigenoterapia
Se procederá a monitorizar al paciente con pulsioxímetro, regulando el aporte de oxígeno según las necesidades. Se indicará la intubación en caso de que el Glasgow del paciente sea menor de 9. La hiperventilación sólo estará indicada si se sospecha un aumento de la PIC. No se utilizará PEEP y de hacerlo, resultan cifras seguras hasta 10 cm H2O.
Hemodinámica
Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge una vía iv periférica con SF (nunca un suero hipotónico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral). Se corregirá enérgicamente la hipotensión y se evitará la hipertensión sistémica, manteniendo la PAM > 90. En caso de la administración de diuréticos se procederá previamente al sondaje vesical del paciente y control de la diuresis.
Analgesia y sedación
Se utilizan AINES y opiáceos según el nivel de analgesia y sedación que se quiera lograr. El control del dolor y de la sedación se debe realizar con opiáceos (fentanilo, morfina), y con BZD (midazolam), propofol o etomidato, etomidato, respectivamente. El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml). El cloruro mórfico en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis cada 2-3 min hasta que mejore. Para inducir la sedación, el midazolam se utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg (Dormicum®, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28
mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinámicamente estable, es de elección la utilización
de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en bolo iv (Diprivan® 1 amp = 200 mg = 20 ml, para una persona de 70 kg, aproximadamentenmedia amp). En el TCE hemodinámicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv (Hypnomidate®, 1 amp = 20 mg = 10 ml). En el caso del paciente intubado se seguirá el protocolo de intubación, utilizando propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es necesario relajar, se recomienda no utilizar la succinilcolina, pues puede provocar un aumento de la PIC, aconsejando el uso de vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg (Norcuron® 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un paciente de 70 kg se pondrán de 7-10,5 mg,
aproximadamente 1 amp) que no presenta efecto cardiovascular y está indicado en asmáticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv (Esmeron®, amp de 50 mg en 5 ml, para un paciente de 70 kg se pondrá 1 amp). Si se pretende una analgesia en un dolor moderado y donde la sedación se quiere que sea mínima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg, o metamizol magnésico por vía iv (Nolotil®, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en 100 ml de SF).
Diuréticos
Está indicada la administración de estos fármacos en caso de sospecha de aumento de la PIC. El diurético de elección es el manitol, diurético osmótico que disminuye el edema cerebral y la PIC. La dosis recomendada varía de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para una persona de unos 70 kg de peso, una perfusión al 20% de 250 ml a pasar en 20 minutos. La administración de diuréticos debe ser muy cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinámicas por posible
hipotensión resultante.
Dentro de la primera evaluación al paciente traumatizado, se realiza una rápida exploración
neurológica, observando el estado de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesión neurológica.
Valoración secundaria
Se basará en la exploración neurológica repetida, aplicando la escala de Glasgow y la observación de las pupilas, fundamentalmente.
La escala de Glasgow es fundamental para la clasificación del TCE en leve, moderado o grave. Cualquier deterioro neurológico implica la reevaluación inmediata del ABC del paciente. La caída de Glasgow inicial en 3 puntos nos alertará de la gravedad potencial de las lesiones, siempre descartando la influencia de analgésicos, hipotensión, fiebre o trabajo respiratorio excesivo.
La exploración pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones específicas o de la elevación de la presión intracraneal (PIC):
- Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la presencia de una lesión protuberancial.
- La miosis unilateral con reflejo fotomotor presente indica lesión ipsilateral del bulbo o del tallo encefálico.
- Las pupilas medias fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La midriasis unilateral fija nos alerta sobre la afectación del III par, que a su vez en muchas ocasiones se debe a herniación del uncus por aumento de la PIC.
- Las pupilas midriáticas fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La presencia de anisocoria debe alertar siempre de la posibilidad de herniación del uncus por aumento de la PIC.
ESTABILIZACIÓN Y TRATAMIENTO
Medidas generales
Colocación del paciente: cabeza en posición neutra respecto al eje del tronco, con una elevación de 30º, excepto en pacientes hipotensos; colocación correcta del collarín y evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrirá al paciente para mantener la temperatura corporal. No se retirarán los cuerpos extraños penetrantes hasta que el enfermo no esté en el quirófano.
Oxigenoterapia
Se procederá a monitorizar al paciente con pulsioxímetro, regulando el aporte de oxígeno según las necesidades. Se indicará la intubación en caso de que el Glasgow del paciente sea menor de 9. La hiperventilación sólo estará indicada si se sospecha un aumento de la PIC. No se utilizará PEEP y de hacerlo, resultan cifras seguras hasta 10 cm H2O.
Hemodinámica
Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge una vía iv periférica con SF (nunca un suero hipotónico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral). Se corregirá enérgicamente la hipotensión y se evitará la hipertensión sistémica, manteniendo la PAM > 90. En caso de la administración de diuréticos se procederá previamente al sondaje vesical del paciente y control de la diuresis.
Analgesia y sedación
Se utilizan AINES y opiáceos según el nivel de analgesia y sedación que se quiera lograr. El control del dolor y de la sedación se debe realizar con opiáceos (fentanilo, morfina), y con BZD (midazolam), propofol o etomidato, etomidato, respectivamente. El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml). El cloruro mórfico en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis cada 2-3 min hasta que mejore. Para inducir la sedación, el midazolam se utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg (Dormicum®, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28
mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinámicamente estable, es de elección la utilización
de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en bolo iv (Diprivan® 1 amp = 200 mg = 20 ml, para una persona de 70 kg, aproximadamentenmedia amp). En el TCE hemodinámicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv (Hypnomidate®, 1 amp = 20 mg = 10 ml). En el caso del paciente intubado se seguirá el protocolo de intubación, utilizando propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es necesario relajar, se recomienda no utilizar la succinilcolina, pues puede provocar un aumento de la PIC, aconsejando el uso de vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg (Norcuron® 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un paciente de 70 kg se pondrán de 7-10,5 mg,
aproximadamente 1 amp) que no presenta efecto cardiovascular y está indicado en asmáticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv (Esmeron®, amp de 50 mg en 5 ml, para un paciente de 70 kg se pondrá 1 amp). Si se pretende una analgesia en un dolor moderado y donde la sedación se quiere que sea mínima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg, o metamizol magnésico por vía iv (Nolotil®, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en 100 ml de SF).
Diuréticos
Está indicada la administración de estos fármacos en caso de sospecha de aumento de la PIC. El diurético de elección es el manitol, diurético osmótico que disminuye el edema cerebral y la PIC. La dosis recomendada varía de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para una persona de unos 70 kg de peso, una perfusión al 20% de 250 ml a pasar en 20 minutos. La administración de diuréticos debe ser muy cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinámicas por posible
hipotensión resultante.
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
- Espontánea 4
- A la orden verbal 3
- Al dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA MOTORA
- Obedece órdenes 6
- Localización del dolor 5
- Retirada al dolor 4
- Flexión anormal al dolor 3
- Extensión con el dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA VERBAL
- Orientada 5
- Confusa 4
- Palabras inapropiadas 3
- Sonidos incomprensibles 2
- Nula 1
Máxima puntuación posible 15
Mínima puntuación posible 3
- Espontánea 4
- A la orden verbal 3
- Al dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA MOTORA
- Obedece órdenes 6
- Localización del dolor 5
- Retirada al dolor 4
- Flexión anormal al dolor 3
- Extensión con el dolor 2
- Nula 1
RESPUESTA VERBAL
- Orientada 5
- Confusa 4
- Palabras inapropiadas 3
- Sonidos incomprensibles 2
- Nula 1
Máxima puntuación posible 15
Mínima puntuación posible 3
ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMATIZADO
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A. Vía aérea con control estricto de la
columna cervical
- Si el paciente no respira o lo hace con dificultad, se realizará la apertura de la vía aérea mediante elevación mandibular, evitando la movilización de la columna cervical.
- Si hay obstrucción, se realizará una limpieza manual, aspiración, utilización de pinzas de Maguill o maniobras de desobstrucción hasta su resolución. Son signos de una posible obstrucción la presencia de cuerpos extraños, lesiones faciales y faringo-traqueales.
- Se mantendrá la permeabilidad de la vía aérea: cánula de Guedel, intubación (ideal).
- Si la intubación es imposible, se realizará una cricotiroidotomía.
- Se posibilitará una adecuada ventilación artificial mediante oxigenoterapia y colocación de un collarín.
B. Ventilación y oxigenación adecuada
- Se comprobará la frecuencia y la calidad: inspección, palpación, auscultación.
- Si existe compromiso, se pondrá oxígeno al 50% (Ventimask® a 10-15 l/min).
- Se descartarán lesiones vitales y se aplicará el tratamiento específico
- Se colocará el pulsioxímetro.
C. Control cardiocirculatorio
- Valoración de la perfusión tisular: pulso (frecuencia y ritmo), color y temperatura de la piel, relleno capilar y tensión arterial (aunque ésta no tiene demasiada importancia en la primera evaluación "in situ" y fases iniciales del sangrado).
- Si existen hemorragias, se aplicará compresión local directa con compresas estériles.
- Se canalizarán dos vías venosas periféricas,a ser posible de 14-16 G, comenzando con soluciones isotónicas.
D. Valoración del estado neurológico
- Valoración del tamaño y reactividad pupilar y del estado de consciencia según la escala AVDN (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor y no respuesta).
- Valoración de intubación endotraqueal (ver TCE).
E. Exposición del paciente
- En el medio prehospitalario hay que tratar de evitar la hipotermia, por lo que la exposición del paciente será más bien una exposición de las lesiones. Se hará especial incidencia en pacientes pediátricos, politraumatizados y quemados.
II. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
- Valoración secundaria y exhaustiva por aparatos de la cabeza a los pies (si hay tiempo y recordando que es más propia del medio hospitalario).
- Se identificará el resto de las lesiones existentes y evaluación continuada de la respuesta al tratamiento iniciado:
• Se inicia durante el traslado y se complementa en el hospital.
• Nueva valoración neurológica según la escala de Glasgow.
• Se inmovilizarán las fracturas y se protegerán las heridas.
• Colocación de sondas nasogástrica y vesical si se estima necesario.
A. Vía aérea con control estricto de la
columna cervical
- Si el paciente no respira o lo hace con dificultad, se realizará la apertura de la vía aérea mediante elevación mandibular, evitando la movilización de la columna cervical.
- Si hay obstrucción, se realizará una limpieza manual, aspiración, utilización de pinzas de Maguill o maniobras de desobstrucción hasta su resolución. Son signos de una posible obstrucción la presencia de cuerpos extraños, lesiones faciales y faringo-traqueales.
- Se mantendrá la permeabilidad de la vía aérea: cánula de Guedel, intubación (ideal).
- Si la intubación es imposible, se realizará una cricotiroidotomía.
- Se posibilitará una adecuada ventilación artificial mediante oxigenoterapia y colocación de un collarín.
B. Ventilación y oxigenación adecuada
- Se comprobará la frecuencia y la calidad: inspección, palpación, auscultación.
- Si existe compromiso, se pondrá oxígeno al 50% (Ventimask® a 10-15 l/min).
- Se descartarán lesiones vitales y se aplicará el tratamiento específico
- Se colocará el pulsioxímetro.
C. Control cardiocirculatorio
- Valoración de la perfusión tisular: pulso (frecuencia y ritmo), color y temperatura de la piel, relleno capilar y tensión arterial (aunque ésta no tiene demasiada importancia en la primera evaluación "in situ" y fases iniciales del sangrado).
- Si existen hemorragias, se aplicará compresión local directa con compresas estériles.
- Se canalizarán dos vías venosas periféricas,a ser posible de 14-16 G, comenzando con soluciones isotónicas.
D. Valoración del estado neurológico
- Valoración del tamaño y reactividad pupilar y del estado de consciencia según la escala AVDN (alerta, respuesta verbal, respuesta al dolor y no respuesta).
- Valoración de intubación endotraqueal (ver TCE).
E. Exposición del paciente
- En el medio prehospitalario hay que tratar de evitar la hipotermia, por lo que la exposición del paciente será más bien una exposición de las lesiones. Se hará especial incidencia en pacientes pediátricos, politraumatizados y quemados.
II. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
- Valoración secundaria y exhaustiva por aparatos de la cabeza a los pies (si hay tiempo y recordando que es más propia del medio hospitalario).
- Se identificará el resto de las lesiones existentes y evaluación continuada de la respuesta al tratamiento iniciado:
• Se inicia durante el traslado y se complementa en el hospital.
• Nueva valoración neurológica según la escala de Glasgow.
• Se inmovilizarán las fracturas y se protegerán las heridas.
• Colocación de sondas nasogástrica y vesical si se estima necesario.
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