ASISTENCIA INICIAL A LA EMBARAZADA POLITRAUMATIZADA

OBSERVACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA TRAUMATIZADA Y SU FETO
- A mayor gravedad del trauma materno, existe mayor posibilidad de una lesión fetal significativa.
- No debemos subestimar las pérdidas sanguíneas maternas (recordar que la taquicardia no es valorable como signo de hipovolemia, por los cambios antes mencionados).
- Se pensará en la hemorragia retroperitoneal (más frecuente durante el embarazo), sobre todo si existe fractura de pelvis que implica riesgo grave de lesiones asociadas.
- Las lesiones esplénicas, hepáticas, y renales son la causa más común de hemorragia intraabdominal y las lesiones intestinales son menos frecuentes en estas pacientes por el efecto protector del útero grávido.
- Las lesiones menores pueden provocar desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia maternofetal y nacimiento prematuro, (se pensará en ello cuando exista irritabilidad uterina, hemorragia materna y taquicardia fetal). Recordaremos que hasta un 20% de las pacientes no presentan estos signos premonitorios.
- Inicialmente puede no haber manifestaciones abdominales (por laxitud y distensión de la musculatura), ni signos anormales en la exploración.
- Ninguna droga debe dejar de usarse, siempre y cuando prime la vida de la paciente.
- Cualquier traumatismo por leve que sea en la embarazada debe ser derivado para la valoración hospitalaria.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
INICIAL
La valoración y el tratamiento de la gestante lesionada deben ser idénticos a los de cualquier otro paciente traumatizado, con algunas matizaciones que luego veremos.
Vía aérea/ventilación y soporte cervical
El establecimiento de la vía aérea es indispensable (aumento del volumen de ventilación pulmonar, aumento de la FR, aumento del consumo de O2 10-20%).
Disminuye el volumen residual, con lo que aumenta la predisposición a padecer atelectasias, hipoxia e hipercapnia.
Dado el mayor consumo de O2 de la embarazada, se debe administrar siempre O2 suplementario, ya que la hipoxia relativa de la madre puede producir una grave hipoxia fetal. La pO2 materna se debe mantener por encima de 80 mm Hg.
Algunos autores recomiendan la intubación orotraqueal temprana en situaciones de disnea asociada a dolor intenso, lesiones torácicas e inhalación de humo, ya que el suplemento de O2 puede ser muy beneficioso. La columna cervical debe estabilizarse siempre que esté indicado.
Circulación
La hipervolemia del embarazo permite pérdidas sanguíneas de 30-35% sin signos de hipovolemia, por lo que la restitución de líquidos debe ser abundante, 50% por encima de las necesidades calculadas.
Debemos realizar una reposición de líquidos para anticiparnos a la situación de shock; (aumento del gasto cardiaco de 1-1,5 l/min, desviación del eje a la izquierda en el ECG, aumento de la FC -al final del tercer trimestrede 15 a 20 latidos más que en situación basal-).
La TA cae unos 10 a 15 mm Hg durante el 2º trimestre, normalizándose en el 3er trimestre (la determinación de una TA elevada debe hacer sospechar eclampsia o preeclampsia).
Por tanto, debemos canalizar dos vías de 14-16 G e infundir cristaloides, coloides e incluso sangre si disponemos de ella. Esto es debido a la hipervolemia del embarazo que permite a la paciente gestante perder hasta un 30% de volumen sin demostrar signos de inestabilidad cardiovascular; sin embargo, una mínima deplección de volumen puede provocar el desvío de sangre de la placenta y comprometer la irrigación fetal.
Colocación de la embarazada
A partir de la 20ª semana de gestación debemos colocar a la embarazada en decúbito lateral izquierdo para evitar la disminución del gasto cardiaco por compresión de la vena cava, al disminuir esto la precarga. Si no fuese posible, podemos colocar una almohada debajo de la cadera derecha y si existe sospecha de afectación de la columna cervical, debemos inclinar 15º la camilla, conservando la inmovilización rígida y en posición recta de la paciente.
Drogas vasoactivas
Se valorará su empleo ante la falta de respuesta a la sobrecarga de líquidos.
Colocación de sondas (urinaria y nasogástrica)
En la atención prehospitalaria queda a criterio facultativo como en la atención al politraumatizado.

LESIONES ESPECIALES DE LA PACIENTE GESTANTE
Rotura traumática del útero
Es rara e infrecuente antes de la 12ª semana por la protección dispensada por la pelvis
ósea. Suele producirse por desaceleraciones bruscas o impactos directos; las medidas de
prevención como el uso del cinturón de seguridad con tres puntos de anclaje y tira abdominal acolchada con almohada blanda parece que reducen la frecuencia de lesiones maternas. Suele ocurrir en el fondo uterino.
Abruptio placentae
Es de 3 a 5 veces más frecuente que la rotura uterina y es la segunda causa más frecuente de pérdida fetal, tras la muerte materna; se debe sospechar en los traumatismos aunque no existan los signos clásicos de cólico uterino, hemorragia vaginal, dolor a la palpación del útero e hipovolemia materna porque también ocurre con traumatismos menores que en principio no
ponen en peligro la vida. Si es > 40% el riesgo de muerte fetal es alto; puede provocar embolismo de líquido amniótico y CID.