QUEMADURAS

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO
Se retirará al paciente del lugar del siniestro
- Si el fuego afecta a la ropa tiraremos a la víctima al suelo y la cubriremos con sábanas (se impedirá que el paciente permanezca de pie o corriendo).
- Posteriormente procederemos a desvestir inmediatamente al paciente, aplicando agua templada sobre la superficie quemada, limitando el agua fría a superficies quemadas pequeñas y a no más de 10 minutos, para evitar la hipotermia (no se aplicará hielo ni pomadas).
- Se colocará al quemado lo más confortable posible en decúbito dorsal y si es posible, sobre regiones indemnes.
- Se retirará todo objeto que pueda dar lugar a obstáculos: anillos, relojes y otros.
Valoración de la vía aérea
- A todo paciente con quemaduras extensas se le administrará oxígeno con mascarilla a una FiO2 del 50%.
- Si se sospecha quemadura de la vía aérea se procederá a la intubación orotraqueal. También se procederá a la misma en los pacientes que clínicamente lo precisen.
Volumen circulante
- Instauración de un catéter iv para la reposición hidroelectrolítica de urgencia, en cualquier quemado con más del 20% de superficie afectada. A ser posible periférica (16-14 G), lejos de la superficie quemada. Si no es posible, se elegirán las extremidades superiores, para evitar una posible flebitis.
- El fluido a administrar en principio será RL con la siguiente fórmula: 1,5 ml RL x % SCQ x peso del paciente en Kg.
Dicho volumen se aumentará si es necesario hasta conseguir una diuresis de 40-50 ml/h.
Colocación de sonda nasogástrica
Si el paciente presenta náuseas, vómitos, distensión gástrica o íleo.
Colocación de sonda vesical
Con asepsia muy estricta, midiendo la orina emitida en cantidad y cualidad.
Analgesia y sedación
- Siempre por vía iv.
- La ansiedad y la agitación de los grandes quemados se debe más a la hipotermia y/o a la hipovolemia que al dolor. Se obtiene mejor respuesta con líquidos y oxígeno que con fármacos. En general se necesitan dosis más pequeñas que en los pacientes no quemados.
- El más usado es el cloruro mórfico en dosis pequeñas y repetidas.
- En pacientes que necesitan una ventilación controlada, la asociación de una BZD de acción corta (Midazolam) y cloruro mórfico permite estabilizar primariamente al paciente.
- La analgesia puede potenciarse con el usode Fentanest®.

SITUACIONES ESPECIALES
Lesiones por inhalación de gases
a. Introducción
La asociación de quemaduras inhalatorias aumenta el grado de mortalidad del paciente quemado. La aspiración de gases a alta temperatura produce el cierre instantáneo de la glotis y las lesiones se circunscriben a las vías respiratorias altas, en cambio los gases tóxicos, lo que producen es una alveolitis química que puede impedir el recambio gaseoso del pulmón.
b. Signos clínicos de quemadura inhalatoria.
- Quemadura facial.
- Quemadura o pérdida del vello nasal.
- Faringe eritematosa.
- Esputo carbonáceo.
- Paciente estuporoso tras un incendio en un espacio cerrado.
c. Manejo inicial de estos pacientes.
- Separación inmediata de la fuente.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla tipo Venturi sin diluidores. Según la clínica se valorará la intubación orotraqueal.
- Canalización de una vía iv.
- No está indicado el uso de corticoides ni antibióticos profilácticos.
Quemaduras eléctricas
a. Introducción.
Las quemaduras eléctricas son generalmente más serias de lo que representan. La corriente alterna y con alto voltaje es más peligrosa que la continua, manifestando gran facilidad para producir contracturas musculares. Inversamente es más peligrosa la continua. La mayor incidencia de accidentes por bajo voltaje se da en el hogar con mayor frecuencia en niños y los accidentes por alto voltaje se dan con más frecuencia en el medio laboral en varones de 20-40 años.
b. Manejo de las quemaduras eléctricas.
El manejo de estas quemaduras no difiere en su mayoría del producido por las llamas, salvo que se hará incidencia en una serie de particularidades:
- La complicación inmediata más grave sobre el músculo cardiaco es la FV, que debe ir seguida
de maniobras de reanimación cardiopulmonar inmediata, reversible mediante desfibrilación y
susceptible de ir seguida de un ritmo regular. La midriasis durante la reanimación carece de valor diagnóstico y pronóstico.
- Fluidos: en presencia de mioglobinuria debemos intentar conseguir una diuresis mínima de 100 ml/h.
- Se debe valorar la existencia de una acidosis metabólica, sobre todo en presencia de mioglobinemia y mioglobinuria. Es fundamental su corrección con bicarbonato 1 M.
Quemaduras químicas
a. Introducción.
Las más frecuentes y más graves son las producidas por álcalis, por su mayor capacidad de penetración. A su vez, la gravedad de la lesión depende del tiempo de exposición, cantidad y concentración del tóxico.
b. Manejo de las quemaduras químicas.
- Autoprotección del personal sanitario.
- Irrigación inmediata y continuada con agua o SF al menos durante 30 minutos, aunque las quemaduras por álcalis requieren mayor tiempo de irrigación.
- Si el agente es en polvo, se retirará previamente con un paño o un cepillo antes de la
irrigación.