SHOCK HIPOVOLÉMICO

Las manifestaciones clínicas del shock dependerán de la cantidad de volumen sanguíneo perdido y de la rapidez con que se produce la pérdida, de la edad del paciente y su estado premórbido. Así, pacientes jóvenes deportistas toleran la pérdida de volúmenes altos de sangre presentando muchos menos síntomas que ótras personas. Los ancianos o cardiópatas van a presentar síntomas con pérdidas menores de sangre. Hay que tener en cuenta también la medicación que está tomando el paciente, ya que algunos betabloqueantes pueden enmascarar algunos síntomas del shock. También se deberá tener en cuenta que la TA puede parecer normal en pacientes previamente hipertensos. Un caso especial es el de la embarazada, en la que la hipovolemia
puede no producir síntomas en la madre, pero estar produciendo hipoperfusión grave del feto, por lo que en estos casos se recomienda ser más agresivo en la reposición de líquidos.
En la fase inicial, el shock se manifiesta por la aparición de frialdad cutánea, taquicardia, retraso del llenado capilar (el test del relleno capilar puede ser útil), irritabilidad o agitación, y pinzamiento de la presión arterial (pulso filiforme). Estos signos aparecen con pérdidas de sangre inferiores al 20%.
Si las pérdidas de sangre se sitúan entre el 20 y el 40% del volumen circulante aparece taquipnea, hipotensión ortostática, oligoanuria, sudoración fría y pegajosa, y alteraciones del nivel de conciencia con tendencia a la confusión.
Si las pérdidas exceden el 40% del volumen circulante, el paciente presenta taquicardia,hipotensión profunda, taquipnea, oligoanuria, disminución de pulsos periféricos, palidez y estupor o coma.
Según la clínica presentada, estimando la pérdida de volumen, el shock en 4
fases como se refleja en la siguiente tabla:

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida de sangre <> 40%)
FC <> 140
TAS Normal Normal Disminuida Muy disminuida
TAD Normal Aumentada Disminuida Indetectable
Llenado capilar Normal > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR 14-20 20-30 30-35 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-20 < style="font-weight: bold;">Estado mental Ansiedad Intranquilo Confusión Confusión y/o
ligera somnolencia
Extremidades Normales Pálidas Pálidas Pálidas


EVALUACIÓN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES
Medidas generales
- Canalización de 2 vías periféricas de alto flujo (16-14 G) para comenzar la reposición de fluidos. Los lugares de elección serían la fosa antecubital u otro sitio de la extremidad superior. En caso de mala perfusión periférica e imposibilidad de canalizar una vía periférica, se intentaría canalizar una vía central, aunque en este caso siempre hay que tener en cuenta lo complejo del proceso y la duración del mismo, por lo que se retrasa mucho la llegada de un paciente al centro hospitalario. Si estamos a menos de 20 minutos del centro hospitalario, probablemente sea preferible trasladar inmediatamente al paciente y no intentar canalizar una vía central. La elección de la vía central depende fundamentalmente de la familiaridad de cada médico con el
método a seguir para su canalización. En niños podría usarse la vía intraósea.
- Monitorización del ritmo y FC, TA, diuresis, sat O2, Tª y estado mental.
- Identificación y tratamiento específico de las arritmias que se presenten.
- Protección térmica.
- Oxigenoterapia con Ventimask® al 50%. Se debe mantener una PO2 > 65 mm Hg. Si se decide ventilación mecánica, debemos tener en cuenta que al aumentar la presión intratorácica afectará a la precarga cardiaca y, por tanto, puede disminuir el gasto cardiaco, aunque la IET precoz acompañada de sedo-relajación adecuada va a disminuir el consumo de O2 por disminución del trabajo respiratorio y, por tanto, se va a desviar el flujo sanguíneo hacia órganos vitales. El problema de la disminución del retorno venoso podemos obviarlo, en parte, ventilando con volúmenes bajos. Se debe evitar la PEEP.
- Analgesia.
Fluidoterapia
Se ha debatido y se sigue debatiendo sobre cuál es la solución más adecuada para la reposición de líquidos en el paciente en shock hipovolémico. En el momento actual, la cantidad y el tipo de expansores de volumen a utilizar dependen fundamentalmente del estado clínico del paciente o incluso de las preferencias de los propios facultativos.
Los cristaloides como SG 5%, SF o RL, difunden rápidamente del espacio intravascular al intersticial, por lo que se requiere el aporte de mayor cantidad para suplir las pérdidas y se
provoca un aumento del líquido intersticial que podría producir aumento de líquido en el intersticio pulmonar y, por tanto, empeorar la ventilación. Este argumento no tiene en cuenta las características especiales del capilar pulmonar, que por su especial permeabilidad permite el paso de proteínas plasmáticas, por lo que la disminución de la presión oncótica intravascular queda probablemente compensada por la disminución de la presión oncótica intersticial. Se calcula que sólo el 20% del volumen administrado en forma de cristaloides permanece en el espacio intravascular. Sin embargo, también es cierto que disminuyen la viscosidad sanguínea mejorando la perfusión. Son de fácil disposición y de bajo coste y no producen reacciones alérgicas.
Nunca se deben utilizar soluciones cristaloides hipotónicas para la reposición de volumen, que desaparecen con mucha rapidez del espacio intravascular, y no tienen, por tanto, capacidad expansora.
Las soluciones coloidales (Hemocé, albúmina, plasma, dextranos) proporcionan una expansión del volumen más intensa y duradera que los cristaloides. Son útiles en situaciones en las que haya un aumento importante del tercer espacio. Si hay lesión del endotelio capilar podrían pasar al intersticio, lo que empeoraría el cuadro. La albúmina es eficaz, pero poco usada por su elevado precio. El plasma humano une a su coste su escasez y el riesgo de transmisión de enfermedades. Los dextranos poseen importantes efectos secundarios como diátesis hemorrágicas y nefrotoxicidad dosis-dependiente. El Hemocé es una gelatina con puentes de urea con menor poder de expansión que la albúmina o los dextranos, pero que carece prácticamente de efectos
secundarios graves.
Pautas de infusión:
En general recomendamos una pauta de infusión de 1500- 2000 ml de cristaloide en adultos o 20 cc/kg en niños. La velocidad de infusión depende de la respuesta clínica del paciente, de ahí la importancia de la monitorización y reevaluación del paciente. Si tras la administración de cristaloides no se ha obtenido mejoría, podríamos plantearnos la infusión de 500 cc de coloides por otra vía y continuar con cristaloides. Hay autores que recomiendan usar cristaloides y coloides en proporción 2:1 ó 3:1. Nosotros no recomendamos el uso de coloides hasta haber administrado un mínimo de 1000 cc de SF sin obtener respuesta. La utilización de unas u otras pautas de reposición de volemia dependerá fundamentalmente de la experiencia de cada clínico y la valoración que éste realice de cada caso en particular. Es recomendable que en ancianos o cardiópatas se reduzca la velocidad de infusión en cuanto se detecte mejoría.
Fase de reevaluación
Como hemos visto en el apartado anterior, es fundamental la monitorización de determinados parámetros a fin de evaluar la respuesta del paciente a la reposición de volumen. Estos parámetros son: nivel de conciencia, FC, pulso, TA, FR, perfusión cutánea y diuresis.
La mejoría de pulso, TA y FC indican sólo mejoría del estado hemodinámico, pero no informan en realidad de la perfusión de los órganos, por lo que no son suficientes para suspender la reposición de líquidos. El nivel de conciencia nos informa sobre el estado de la perfusión cerebral, y los signos de Tª, color y humedad de la piel sobre el estado de perfusión de la piel. Sin embargo, es mucho más fiable y cuantificable la diuresis que nos indica
la perfusión renal. Una adecuada perfusión renal vendría indicada por diuresis de 50 ml/h en el adulto, 2 ml/kg/h en el niño, y 1ml/kg/h en el lactante. Así pues, una buena respuesta a la perfusión de líquidos sería la mejoría de pulso, TA, FC y diuresis.
Si obtenemos una rápida respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe reducir la velocidad de infusión de líquidos y no realizar nuevas sobrecargas.
Si obtenemos una respuesta transitoria a la sobrecarga inicial de líquidos, se debe mantener la velocidad de infusión, considerando la administración de coloides o sangre total si se dispone, y se avisará de la llegada del paciente al hospital receptor.
Si no obtenemos respuesta o ésta es mínima, se continuará la administración de volumen, considerando la administración de coloideso sangre. Se avisará de la llegada al hospital receptor.
Medidas farmacológicas
Las medidas farmacológicas en el shock hipovolémico sólo estarán indicadas en caso de respuesta mínima o falta de respuesta a la sobrecarga inicial de líquidos. Dopamina: se comienza la administración a dosis de 2-5 mcg/kg/min, que producen aumento de la perfusión renal y del gasto cardiaco, y se aumenta gradualmente la dosis hasta conseguir una TA de 90 mm Hg y una diuresis > 30 ml/h. A dosis de 10-20 mcg/kg/min comienzan a desaparecer los efectos sobre la perfusión renal. Nunca se debe sobrepasar la dosis de 20 mcg/kg/min porque se produce vasoconstricción renal y disminución de la diuresis.