ASISTENCIA INICIAL AL NIÑO TRAUMATIZADO

MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Cuerpos extraños en la boca de los niños
La obstrucción de la vía aérea es la causa más frecuente de fracaso respiratorio agudo tras el accidente; normalmente se debe a la lengua, pero no olvidaremos los chicles, aparatos de ortodoncia, juguetes y otros. Ante la sospecha de la existencia de un cuerpo extraño en la vía aérea, nos orientaremos, para su localización, según los ruidos observados, así:
- Si hay ronquido, probablemente estará en la hipofaringe.
- Si hay estridor, en la laringe.
- Si hay sibilancias, en los bronquios.
Diferencias en cuanto al manejo y técnicas de mantenimiento de la vía aérea permeable
a. Colocación de la cánula orofaríngea (Guedel):
Para calcular el tamaño indicado de la cánula se compara ésta con la distancia entre los incisivos superiores centrales y el ángulo de la mandíbula. Y para colocarla se abre la boca del niño y se desliza sobre la lengua en la posición definitiva, es decir, con la concavidad hacia abajo.
b. Diferencias a la hora de realizar una intubación endotraqueal:
- Utilización de laringoscopio de pala recta para neonatos y curva para el resto de niños.
- Tubos endotraqueales sin manguito para niños menores de 8 años y con manguito para los mayores, debido a que en los de menor edad el anillo cricoideo ejerce de manguito funcional.
- El tamaño del tubo se selecciona comparándolo con el diámetro del dedo meñique o de un orificio nasal del paciente. En los niños menores de un año se recomienda un tubo de número 3-4; entre 1 y 8 años número 4 +(edad en años/4); entre 8 y 10 años 6-6,5; entre 10 y 12 años 6,5; y en mayores de 12 años 7-8.
- Una vez que hemos introducido el laringoscopio, la punta debe deprimir (calzar) la epiglotis si es de pala recta o se debe apoyar en la vallécula epiglótica si es de pala curva.
Ventilación adecuada al niño
Se actuará bajo la premisa de que todo niño traumatizado debe recibir oxígeno.
La frecuencia respiratoria normal varía
según la edad del niño: en el lactante es de
unas 40 rpm, en el niño mayor de unas 30
rpm y en el adolescente de 20 rpm.
La ventilación con bolsa autoinflable o ambú debe aproximarse a esa frecuencia fisiológica y con un volumen tidal de 7-10 ml/kg. El ambú que se utilizará será el infantil (500 ml) y el adulto (1600-2000 ml) según la edad del paciente, reservándose el modelo de lactante (250 ml) sólo para neonatos prematuros.
La respiración en el niño es básicamente diafragmática, por lo que la distensión abdominal aguda, frecuente en el niño traumatizado, puede comprometer una buena ventilación. Por ello, es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica, y ante la sospecha de rotura de base de cráneo, orogástrica.
Correcto aporte de líquidos
El estado de shock en el niño politraumatizado se puede considerar como una constante.
El control urinario es fundamental para conocer la función del riñón y la respuesta a la reposición de volumen. Es fácil mediante la colocación de una sonda vesical. Debemos recoger, al menos, 2 ml/kg/h en lactantes y 1 ml/kg/h en niños.
La reposición de volumen se ha de comenzar tan pronto como existan signos de hipovolemia y no cuando la presión arterial está ya disminuida.
El acceso para la reposición de volumen en primer lugar se intentará que sea venoso periférico; como segunda opción elegiremos la vía intraósea, dejando el acceso de vena central para una situación en la que no se ha conseguido ninguno de los anteriores o el paciente ya está estabilizado.
Cuando suponemos que la perfusión está alterada, la reposición de volumen ha de ser inmediata con un bolo de 20 ml/kg de SF o RL; si no mejora, se pondrá un segundo bolo, y si persisten los signos de shock, pasaremos un coloide (Hemocé®).
Transporte y evacuación
Se debe realizar una categorización de la víctima y proceder al transporte de la
manera más conveniente, hacia el hospital más adecuado.
Para la categorización inicial de los politraumatizados pediátricos se recomienda el uso del Índice de Traumatismo Pediátrico (ver tabla 1), que ha sido diseñado con concepto pediátrico y es fácil de utilizar. Guarda una correlación con el porcentaje de mortalidad y supervivencia para cada niño traumatizado.

ÍNDICE DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO (tabla 1):

CATEGORÍAS
COMPONENTE +2 +1 -1
Peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
Vía Aérea Normal Sostenible Insostenible
TAS > 90 mm Hg 90-50 mm Hg < 50 mm Hg
SNC m Consciente Obnubilado Coma o descerebrado
Heridas No Menores Mayor o penetrante
Fracturas No Cerrada Abierta o múltiple

Escala de Glasgow (modificada para pacientes < 3 años).

APERTURA OCULAR
Espontánea .............................................. 4
A la orden verbal, al grito ...................... 3
Al dolor .................................................... 2
Nula .......................................................... 1

RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes..................................... 6
Localización del dolor ............................. 5
Retirada al dolor ..................................... 4
Flexión anormal al dolor......................... 3
Extensión con el dolor ............................ 2
Nula .......................................................... 1

RESPUESTA VERBAL
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la
mirada y sigue objetos............................ 5
Tiene llanto pero es consolable.............. 4
Persistentemente irritable, grita, llora... 3
Agitado, gruñido..................................... 2
Nula .......................................................... 1

Máxima puntuación posible ................... 15
Mínima puntuación posible.................... 3