EL PACIENTE AGITADO

TRATAMIENTO
Medidas de seguridad
a. Lo primero es garantizar la seguridad del personal y del propio paciente.
b. Si el paciente tiene armas y se niega a entregarlas, no se valorará; se avisará a la policía y no se intentará detenerlo.
c. Se crearán espacios abiertos y con poca gente (los paranoicos se sienten arrinconados en distancias interpersonales normales).
d. Se fomentará la verbalización. La entrevista debe ser tranquila, dándole confianza al paciente. A veces esta medida disminuye por sí sola el estado de agitación. Si es insuficiente, se recurrirá a medidas físicas.
e. Se valorará el riesgo de violencia inminente:
- Tono de habla grave, amenazante y vulgar.
- Elevada tensión muscular (tensar los brazos, sentarse en el extremo de la silla).
- Hiperactividad (deambular por la habitación).
- Golpear puertas o mobiliario.
- Historia previa de violencia o agitación.
- Sexo masculino, joven.
- Alucinaciones.
Contención física
- Nunca debemos someter físicamente al paciente si no contamos con los medios ni con el personal suficiente.
- La reducción de un paciente violento se debe hacer con un equipo como mínimo de 5 personas, en la que una ejerce además de coordinador.
- Se valorará la presencia de las Fuerzas del Orden Público.
- Tras la contención, es el momento de la evaluación física, mental y valoración de la sedación.
- Una vez pasada la crisis, el paciente debe ser informado del motivo de la misma y liberado gradualmente.
En todos los casos que precisen hospitalización involuntaria, el médico responsabledel centro en el que ingresa debe informar a la Autoridad Judicial correspondiente y hacer el informe pertinente, en un plazo máximo de 24 horas.
Medidas de soporte vital (ABC)
Medidas generales
a. Constantes: TA, Tª, FC.
b. Monitorización cardiaca.
c. Pulsioxímetro.
d. Glucemia.
e. Vía venosa periférica (si es necesario).
Medidas específicas
a. Agitación o ansiedad leve-moderada: (Tabla 1)
Puede usarse medicación por vo, de elección las BZD.
- En crisis de ansiedad: Alprazolam (Trankimazin ®) 0,5-1 mg/vo o sl.
- Si dispusiéramos de BZD , con vida media más larga, las dosis equivalentes son las siguientes:
5 mg de Diazepam = 1 mg Lorazepam = 7,5 mg Cloracepato dipotásico.
Las benzodiazepinas pueden producir efectos adversos que debemos tener en cuenta en estos pacientes:
-Reacciones paradójicas: pueden ser en pacientes con problemas psiquiátricos y consisten en: aumento de la hostilidad e irritabilidad, sueños vividos, inquietantes o pesadillas, cuadros psicóticos. El tratamiento es haloperidol.
-Intoxicación: con alteración del nivel de conciencia y depresión respiratoria. El tratamiento es flumazenil (Anexate®): 0,3 mg en 30-60 sg. Si no cede, se administrará cada minuto hasta obtener respuesta, sin pasar de 2 mg.
b. Agitación grave que precisa sedación rápida y eficaz (ver tabla 2).

Tabla 1: agitación o ansiedad leve o moderada

FÁRMACOS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN DOSIS VÍA
Diazepam* Valium® 5 y 10 mg (comp) 5- 10 mg vo o sl
Haloperidol Haloperidol® 5mg/1 ml (amp) 0,5 -2 mg (leve) iv o im
5-10 mg (moderada) iv o im


Tabla 2: agitación grave que precisa sedación rápida eficaz

FÁRMACO NOMBRECOMERCIAL AMPOLLAS VÍA DOSIS
Midazolam Dormicum® 15 mg/3 ml iv Carga: 2,5 mg/30 sg
Se repetirá según la respuesta obtenida
Diazepam Valium® 10 mg/2 ml iv Carga: 2 mg/min hasta un
máximo de 20 mg (2 amp) Perfusión: 2 amp en 100
ml de SG 5% a 40 ml/h

Haloperidol Haloperidol® 5mg/1 ml iv 5 mg-10 mg lentamente
(dosis más bajas en
ancianos) cada 30 min
hasta la sedación

Combinaciones farmacológicas
Haloperidol 5 mg + Diazepam 10 mg im
Se puede asociar Biperideno a dosis de 2 mg (Akineton® 1 ampolla= 1 ml= 5 mg) para evitar
efectos extrapiramidales (distonias, rigidez, laringoespasmo).
Criterios de derivación y/o traslado al hospital
a. Reagudización y alteraciones psiquiátricas, para valoración por el psiquiatra.
b. Orgánicas: cuando precisen observación, pruebas complementarias hospitalarias y tratamiento correspondiente. En aquellos pacientes que solucionemos la causa desencadenante
podemos valorar su permanencia en el domicilio.

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del ACV es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física.
Anamnesis
a. Edad.
b. Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, cardiopatías, tabaquismo, dislipemias, enolismo.
c. ACV previos.
d. Antecedentes de TCE o traumatismo cervical (sospecha en este último de disección carotídea).
e. Sintomatología deficitaria y acompañante (cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones).
f. Forma de inicio: instantáneo (minutos), agudo (horas), subagudo (días).
g. Evolución desde el inicio.
h. Antecedentes farmacológicos: anticoagulantes, etc.
Exploración física
a. Evaluación ABC, valoración de la necesidad de SVA.
b. Exploración física general, buscando específicamente: arritmias, soplos cardiacos, soplos carotídeos, pulsos simétricos, valoración de la TA y Tª.
c. Exploración neurológica sistematizada, que incluya, al menos:
- Nivel de conciencia (GCS) y orientación.
- Alteración del lenguaje (disartria/afasia).
- Pares craneales.
- Función motora (Tabla 1).
- Función sensitiva.
- Reflejos osteotendinosos.
- Función cerebelosa (marcha, Romberg, dedonariz).
- Signos meníngeos.

Tabla 1:
Escala de valoración de la fuerza muscular:
No hay contracción 0
Contracción sin desplazamiento 1
Desplazamiento sin vencer la gravedad 2
Vence gravedad sin resistencia 3
Vence la resistencia sin llegar a la
normalidad 4
Normal 5

Exploraciones complementarias. A nivel extrahospitalario
a. Monitorización cardiaca: se buscarán arritmias (FA es la más embolígena).
b. Glucemia.
c. Pulsioximetría.
Diagnóstico diferencial entre ACV hemorrágico e isquémico
En la tabla 2 presentan los datos que nos pueden orientar para diferenciar un ACV isquémico de uno hemorrágico, ninguno es absolutamente fiable o patognomónico.

Tabla 2:
ACV HEMORRÁGICA ACV ISQUÉMICO
- HTA - AIT previos
- Diátesis hemorrágica (leucemia, hemofilia, - Cardiopatías embolígenas
púrpura) (FA, IAM, valvulopatías)
- Enolismo-drogas - Ateroesclerosis, diabetes
- Anticoagulantes orales - Vasculitis

- Jóvenes
- Debut en vigilia - Debut nocturno
- Relacionado con actividad física intensa,
Valsalva

- Cefalea brusca e intensa
- Náuseas, vómitos
- Disminución severa del nivel de conciencia
- Déficit mantenido o progresivo - Progresión en horas

TRATAMIENTO
Medidas generales
a. Evaluación ABC, valoración de necesidad de SVA y su indicación.
b. Valoración del nivel de conciencia.
c. Oxigenoterapia.
d. Monitorizar: TA, FC, ECG.
e. Vía venosa periférica con SF (se evitará el SG 5%, salvo si hay hipoglucemia).
f. Se incorporará 45º al paciente (prevención de broncoaspiración y disminución del edema).
g. Se aspirarán las secreciones (cuando sea necesario).
h. Se valorará la SNG si hay riesgo de broncoaspiración (vómitos, trastornos de deglución o disminución del nivel de conciencia).
i. Se valorará el sondaje vesical.
Medidas específicas
a. Se tratará la HTA sólo si es mayor de 220/120, buscando que el descenso sea lento y gradual (TA media el 20%) (ver Tabla 3).
b. Prevención de los vómitos con metoclopramida iv y analgesia con metamizol, opiáceos o tramadol si precisa.
c. Se prevendrá y tratará la hipertermia, hipoxia e hipercapnia.
d. Si hay hipoglucemia: tratamiento según el protocolo específico.
e. Si aparece clínica de HTIC, se colocará la cabecera elevada a 45º, hiperventilación mediante IET, y osmoterapia con manitol (0,25-0,50 g/kg) a pasar en 20 min.
f. Si aparecen convulsiones, se tratará según el protocolo específico con BZD o fenitoína.
g. Si hay agitación, se tratará por vía iv con haloperidol o midazolam.
h. Si hay hipotensión, se sospechará IAM, TEP, hemorragia digestiva, sepsis, deplección de volumen o disección aórtica. Se tratará la causa y aporte de líquidos e inotrópicos (Dopamina a dosis de 5-20 mcg/kg/min).

Tabla3:

FÁRMACO VÍA DOSIS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Captopril vo 25 mg Todas HTA vasculorenal
NTG iv 10 ml/h/ Ángor en perfusión
Labetalol iv 20-80 mg (máx Todas Las de los betabloqueantes
300 mg)/en bolo

Indicaciones de traslado hospitalario
a. Primer episodio.
b. Todo paciente con ACV y buena calidad de vida previa, independientemente de la edad.
c. Se valorará, de acuerdo con la familia, el tratamiento ambulatorio y domiciliario de los ACV con:
- Demencia previa (no tratable).
- Secuelas incapacitantes de ACV previos.
- Enfermedades terminales.
- AIT de repetición estudiados previamente.

CRISIS EPILÉPTICA

DIAGNÓSTICO
Clínica
No todo paciente que cae al suelo y presenta sacudidas musculares padece una crisis convulsiva.
Características clínicas que nos orientan hacia un episodio convulsivo:
- Comienzo y terminación bruscos.
- Duración breve, en general entre 90 y 120 segundos.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Movimiento sin finalidad.
- Falta de provocación.
- Salivación excesiva.
- Incontinencia vesical o intestinal.
- Fase de confusión.
- Cefalea, fatiga, dolores musculares.
Exploración física
a. Exploración física. Se deben buscar lesiones que se produjeron durante la convulsión (laceraciones en la lengua, dientes rotos, esguinces, equimosis y fracturas). Se deben buscar también signos de enfermedad subyacente (rigidez de nuca, fiebre, huellas de pinchazos, etc.).
b. Exploración neurológica. Se debe valorar el grado de conciencia y el estado mental. Si el paciente se encuentra en estado postcrítico, la exploración neurológica puede no ser fiable.
Diagnóstico diferencial
a. Síncope.
b. Tetania.
c. Trastornos motores (sacudidas mioclónicas, tics, temblores, etc.).
d. Trastornos psíquicos (narcolepsia, cataplejia, convulsiones psicógneas, etc.).
e. Vértigo paroxístico.
f. Síndrome de hiperventilación.
g. Intoxicaciones.
TRATAMIENTO
Medidas generales
a. Se protegerá al paciente de las posibles lesiones que puedan causarse en el transcurso de la crisis, sin inmovilizarlo (se retirarán los objetos con los que se pueda lesionar, se colocará algún soporte blando entre su cabeza y el suelo).
b. Se retirarán las prótesis dentarias si es posible.
c. Sólo cuando sea posible, se introducirá en la boca una cánula de Guedel. Se evitará la introducción intempestiva de objetos en la cavidad oral.
d. Una vez que ha cedido la crisis, se colocará al paciente en posición lateral de seguridad, para que salgan las secreciones y prevenir la broncoaspiración (excepto si se sospecha lesión de la columna cervical).
e. Se aspirarán las secreciones si fuera necesario.
f. No se tratarán farmacológicamente las crisis aisladas.
g. Se monitorizarán las constantes vitales tan pronto como sea factible (TA, FR, Tª, pulsioximetría, ECG y glucemia capilar).
h. Administración de oxigenoterapia por mascarilla al 50%.
i. Se canalizarán una o dos vías periféricas si es posible, y una de ellas con SG 5%.
j. Se tratarán los eventuales factores desencadenantes si existen.
Tratamiento farmacológico del estado de mal epiléptico
a. Si se sospecha alcoholismo y/o hipoglucemia, se administrarán 100 mg de tiamina y SG 5% según el resultado de la glucemia capilar.
b. Diazepam, es el medicamento de elección:
- Adultos: 2 mg/min/iv hasta el cese de las convulsiones o hasta un máximo de 20 mg o vía rectal 10 mg mientras no se canaliza una vía venosa.
- Niños: 0,3 mg/kg/iv, administrado a una velocidad de 1 mg/min hasta un máximo de 10 mg. Rectal 0,3-0,5 mg/kg.
c. Midazolam, como alternativa al diazepam.
- Dosis: 150 mcg/kg en bolo iv, seguido de 1 mcg/kg/min en perfusión (2 amp = 30 mg diluídos
en 94 ml de SF = 0,3 mg/ml). También puede administrarse por vía im a dosis de 0,1- 0,3 mg/kg, vía nasal, rectal o sl a dosis de 0,3- 0,4 mg/kg; vo 0,3-0,5 mg/kg.
d. Difenilhidantoina por vía iv 18 mg/kg, se perfundirá a un ritmo inferior a 50 mg/min en adultos; y a un ritmo inferior o igual a 1 mg/kg/min en niños. La dilución se hará siempre en SF, puesto que en SG precipita (se diluyen 2 ampollas = 500 mg en 250 ml de SF = 2 mg/ml).
e. Si persisten las convulsiones, se puede utilizar el diazepam en perfusión 50 mg/250 ml de SG 5%, se inicia la perfusión a 25 ml/h.
f. Si a pesar de todo lo anterior persisten las convulsiones, habría que proceder a la anestesia e intubación.
Criterios de traslado a hospital
a. Estado de mal epiléptico.
b. Convulsiones en el transcurso de un síndrome de abstinencia.
c. Pacientes que presentan la primera crisis.
d. Convulsiones en el embarazo.
e. Epiléptico conocido en el que han variado las características de las convulsiones (duración,
frecuencia, tipo).
CASOS ESPECIALES
Convulsiones febriles
a. Concepto: convulsiones en niños entre los 3 meses y los 5 años de edad, relacionadas con cuadros febriles (Tª > 38ºC).
b. Clasificación:
- Convulsiones febriles simples (generalizadas, duran menos de 15 minutos).
- Convulsiones febriles complejas (más prolongadas, más de una vez en 24 horas o convulsiones
focales).
c. Criterios de benignidad en las convulsiones febriles:
- Duración inferior a 5 minutos.
- Crisis generalizadas simétricas.
- Comienzo después del primer año.
- Niño neurológicamente normal dentro y fuera de las crisis.
- Inicio de las crisis dentro de las primeras 24 horas de la fiebre.
- Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
- Que no sean recurrentes.
d. Tratamiento de las convulsiones febriles:
- Niño en posición semiprona para evitar la aspiración.
- Normalmente ceden antes de los 5 minutos, si no lo hacen o son recurrentes, se debe tratar como cualquier convulsión. Diacepam rectal 0,3-0-5 mg/kg.
- Si persisten o duran más de 5 minutos, se asegurará la vía aérea, se canalizará una vía venosa, se monitorizará y se administrará oxígeno al 50%.
e. Se administrarán antipiréticos:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg vo o vía rectal cada 4-6 horas (máximo 5 dosis/d).
Convulsiones y embarazo
Generalmente ocurren en el tercer trimestre en el seno de una eclampsia. Se realiza el control de las convulsiones con sulfato de magnesio 4 g en 100 ml de SG 5% a pasar en 1/2 h/iv seguido de una perfusión de 1-2 g/h. Si no ceden las convulsiones, se administrará diacepam a dosis de 1 mg/min hasta que cedan las crisis.

COMA

DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Interrogar a los acompañantes sobre el inicio de los síntomas, sintomatología previa y antecedentes personales: traumatismos recientes, enfermedades previas, alcoholismo o drogadicción, medicaciones habituales.
Exploración física
a. Exploración general:
- Constantes vitales: FC, TA, Tª.
- Búsqueda de signos externos de traumatismos.
- Lesiones cutáneas.
- Exploración cardiopulmonar y abdominal.
- Signos meníngeos.
b. Exploración neurológica:
- Nivel de conciencia:
• Escala de Glasgow, en el coma traumático.
• Grados de coma:
- Grado I: coma vigil, estuporoso.
- Grado II: no despierta, localiza dolor, reflejos presentes.
- Grado III: abolición de reflejos, alteraciones vegetativas, no localiza.
- Grado IV: coma sobrepasado (sólo en UVI), sin respiración espontánea e hipotermia.
- Patrón respiratorio:
• Respiración periódica o de Cheyne-Stokes: la intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente y luego disminuye hasta la apnea, de forma cíclica. Aparece en lesiones bilaterales difusas, en trastornos metabólicos o en la herniación transtentorial incipiente.
• Hiperventilación neurógena central: ventilaciones profundas y rápidas mantenidas. Indica
lesión mesencefálica, protuberancial o acidosis metabólica.
• Respiración apnéusica: bradipnea de fondo con largos periodos de apnea, seguidos de una inspiración profunda detenida. Lesión protuberancial o de etiología metabólica (hipoglucemia, hipoxia).
• Respiración atáxica (de Biot): irregularidad absoluta en los movimientos respiratorios sobre la base de una hipoventilación global. Lesión bulbar, también frecuente en la sobredosis por opiáceos.
• Depresión respiratoria: aparece en los comas tóxicos, por opiáceos y sedantes.
- Exploración de las pupilas:
• Miosis reactiva: coma metabólico, lesión diencefálica.
• Miosis fija: origen protuberancial, coma narcótico.
• Midriasis fija: lesión tectal, encefalopatía anóxica.
• Midriasis reactiva: secundaria a simpaticomiméticos.
• Medias fijas: origen mesencefálico.
• Asimétrica, dilatada, fija: herniación del uncus.
- Movimientos oculares:
• Desviación unilateral: indica afectación de un par craneal (lesión del III par produce estrabismo divergente ipsilateral).
• Desviación conjugada:
- Divergencia vertical: lesión internuclear.
- Hacia abajo: daño mesencefálico.
- Hacia hemicuerpo sano: lesión hemisférica.
- Al hemicuerpo pléjico: lesión del tronco.
• Movimientos errantes de la mirada: lesión difusa con integridad del tronco.
- Respuestas motoras:
• Ausencia de respuesta: unilateral, indicaría lesión del haz piramidal correspondiente; o bilateral, por lesión bulbopontina o del tronco.
• Decorticación (los miembros superiores se flexionan, los inferiores se hiperextienden). Indica lesión en las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales o de la porción superior del mesencéfalo.
• Descerebración (hiperextensión de los miembros). La lesión se sitúa en el mesencéfalo o puente.
• Flacidez generalizada: afectación del tronco o coma metabólico profundo.
• Hipertonía generalizada: coma metabólico.
Signos indicativos de la etiología del coma

SIGNOS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
-Petequias -Meningitis meningocócica
-Ictericia y telangiectasias -Hepatopatía
-Señales de punción -Drogadicción, insulinoterapia
-Fístula de hemodiálisis -Insuficiencia renal crónica
-Tatuajes de radioterapia -Cáncer
-Signos de desnutrición o deshidratación -Cáncer
-Mordedura de la lengua -Crisis epiléptica
-Equimosis periorbitaria o mastoidea, hemotímpano -TCE
-Olor del aliento -Alcohol, urémico, hepático, cetoacidótico
-Hipertermia -Generalmente por enfermedades sistémica -Hipotermia -Mixedema,alcoholismo,Wernicke, intoxicaciones con depresión vegetativa
-BQ o TQ, alteraciones del ritmo cardiaco o de -Generalmente por causa no neurológica
TA
-HTA, TQ y alteraciones del ritmo cardiaco -HTIC grave, hemorragia subaracnoidea o TCE


Exploración neurológica detallada

DIENCEFÁLICA DIENCEFÁLICA MESENCEFA- BULBOPONTINA
PRECOZ TARDÍA LOPONTINA
Estado de conciencia -Somnolencia -Coma -Coma -Coma

Respiración -Eupnéico o -Cheyne-Stokes -Hiperventilación -Rápida y
Cheyne-Stokes regular o Cheyne- superficial
(periodos de Stokes o atáxica
hiperventilación
seguidos de
apnea)

Pupilas -Mióticas, -Mióticas, -Intermedias, -Intermedias y
reactivas reactivas irregulares y arreactivas
arreactivas

Movimientos -Conjugados -Conjugados -Alterados, -Ausentes
oculares desconjugados

Respuesta motora -Apropiada, -Ausente o -Ausente o -Ausente, Babinski
Babinski rigidez de rigidez de bilateral, flexión
bilateral decorticación descerebración de extremidades
contralateral o inferiores
bilateral


MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Medidas generales
a. Permeabilización de la vía aérea.
b. Control cervical estricto si se sospecha coma de causa traumática.
c. Valoración de la ventilación, aportando oxigenoterapia, IET si fuera necesario.
d. Canalización de una vía venosa.
e. Monitorización de constantes: FC, sat O2, TA.
f. Control de la Tª corporal, evitando la hipotermia.
g. Se valorará la colocación de una sonda nasogástrica.
h. Determinación de la glucemia capilar.
Tratamiento específico
a. Glucosa 20 g iv (2 amp de 20 ml de Glucosmón® al 50%). En niños: 2 ml/kg de glucosa al 25%. Ante la sospecha de hipoglucemia.
b. Tiamina 100 mg im (1 amp de Benerva®). Ante la sospecha de alcoholismo crónico.
c. Naloxona 0,4 mg iv (1 amp de Naloxone®) cada 2-3 min. En niños: 0,1 mg/kg. Ante etiología del coma incierta o sospecha de intoxicación por opiáceos.
d. Flumazenil iv a dosis de 0,3 mg, que se puede repetir hasta un máximo de 2 mg (Anexate®, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg). Administrarlo cuando se sospeche intoxicación por BZD.
e. Si la etiología del coma es desconocida, se pueden administrar los 4 fármacos anteriores combinados.
f. Si nos encontramos ante un cuadro de crisis convulsiva: diazepam 2,5-10 mg iv, lento, repetir a los 10-60 min si es necesario, máximo 30 mg iv, (Valium®, 1 amp = 10 mg = 2 ml); midazolan
3-7 mg iv (Dormicum®, 1 amp = 15 mg = 3 ml) o fenitoina 18 mg/kg/iv. Para niños, la dosis de diazepam es de 0,2-0,5 mg/kg/dosis iv, máx 10 mg/dosis. Si precisa, se repetirá cada 15-30 min, como máximo 3 dosis. Rectal: 0,3- 0,5 mg/kg/dosis/8h, (Stesolid®, 5 mg para niños <> 5 años). g. Ante TCE: se seguirá la guía de TCE, y si está indicado, se administrará manitol iv.
h. Traslado hospitalario.