TRAUMATISMO TORÁCICO

Primera fase
Esta fase va ligada a la valoración inicial del politraumatizado y se centra en la permeabilización
de la vía aérea, manteniendo una adecuada ventilación y oxigenación, procediendo a la intubación y ventilación mecánica si es necesario. Se debe monitorizar al paciente con ECG, pulsioxímetro y tensímetro. Se vigilará siempre la FR. En esta fase no se debe intentar el diagnóstico de lesiones específicas, excepto en los casos en que produzcan compromiso vital. En pacientes hemodinámicamente inestables se comenzará la infusión de líquidos intravenosos a un ritmo rápido.

Segunda fase
Se procede a realizar la exploración física completa del paciente a fin de identificar las posibles lesiones que presente. Se prestará especial atención a la presencia de neumo o hemotórax. El neumotórax a tensión y el taponamiento cardiaco requieren tratamiento inmediato por su gravedad potencial. En esta fase se procede también a la analgesia del paciente. Por último, se deben cubrir las heridas soplantes con gasa vaselinada.
a. Anamnesis.
Se deben tener en cuenta siempre las circunstancias del traumatismo y el mecanismo lesivo, por ejemplo la posibilidad de un aplastamiento prolongado si la víctima ha permanecido aplastada o sepultada. También son importantes la edad y antecedentes de la víctima y el lapso de tiempo transcurrido hasta la asistencia. Se valorará la presencia del dolor y su irradiación.
b. Inspección.
Permite apreciar lesiones parietales abiertas,contusiones, anomalías de los movimientos respiratorios, presencia de hemorragias externas, síntomas de hipovolemia o la presencia de cianosis (es un signo de hipoxia de aparición tardía en el traumatizado). A veces se puede oír el ruido producido por la salida de aire a través de las heridas abiertas o burbujeo en el seno de una hemorragia. Se debe observar siempre el cuello, buscando distensión de las venas cervicales y cianosis o edema de cara y cuello. También se deben observar los movimientos de la pared abdominal, que pueden orientar hacia una lesión diafragmática. Es útil en la valoración de los movimientos respiratorios observar la pared toracoabdominal cuando el paciente tose.
c. Palpación.
Se buscan zonas dolorosas a la presión, así como la presencia de crepitación costal o enfisema subcutáneo. Se debe palpar el cuello para determinar la existencia de desviación traqueal.
d. Percusión.
Es fundamental para identificar y valorar la extensión del neumotórax y hemotórax. Aparece hipertimpanismo en el neumotórax y matidez en el hemotórax.
e. Auscultación.
Se debe realizar una auscultación sistemática y completa, valorando siempre comparativamente
ambos hemitórax para detectar áreas de disminución del murmullo vesicular indicativas de hemotórax o neumotórax. En ocasiones se auscultan ruidos intestinales que indicarían la presencia de lesiones diafragmáticas. Es posible auscultar soplos por lesión de las vías aéreas, así como un roce pericárdico o pleural.
f. Analgesia.
En esta fase se deben administrar analgésicos que facilitarán la exploración del paciente y mejorarán su oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios.
Según la intensidad del dolor y las lesiones que se identifiquen podemos optar por analgésicos habituales, como el metamizol magnésico (Nolotil®, 1 amp disuelta en 100 ml de SF) o el ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg; o bien analgésicos como el fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 150 mcg = 3 ml, para un adulto de 70 kg serían aproximadamente 1,5 ml) o el cloruro mórfico a dosis de 3-10 mg en bolo iv (0,08-0,12 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SG 5% o SF, con lo que 1 ml = 1 mg. Estos dos opioides se deben usar en pacientes estables hemodinámicamente; de estar inestables o en dolores localizados puede ser útil una infiltración con anestésico local en el punto de fractura, un bloqueo intercostal con anestésico o incluso un bloqueo paravertebral.
g. Clasificación inicial de la lesión.
Puede ser útil clasificar el traumatismo en lesiones de la región externa del tórax, que se identifican con la simple inspección (neumotórax abierto, enfisema subcutáneo, etc.); lesiones que afectan a la región interna del tórax, que se identifican por palpación, percusión y auscultación (neumotórax cerrado y hemotórax); y lesiones de la región profunda del tórax, que se identifican por exploración física, pero necesitan confirmación radiológica (enfisema mediastínico, hernia diafragmática). En las lesiones penetrantes de tórax, la localización de la herida puede servirnos para identificar estructuras potencialmente afectadas, por lo que puede ser útil distinguir lesiones de la región torácica superior, media o inferior. En la región torácica superior se puede sospechar lesión traqueal (habrá enfisema subcutáneo), de grandes vasos o de esófago. En lesiones de la región media se puede haber lesionado el corazón o vasos del hilio pulmonar, ambas lesiones de gravedad extrema que requieren tratamiento quirúrgico. Las lesiones de la región torácica inferior pueden haber penetrado en el abdomen, por lo que precisan
una exploración abdominal cuidadosa.

Tercera fase
Durante esta fase se trasladará al paciente a un centro hospitalario por requerir exploraciones
complementarias para un diagnóstico correcto de todas las lesiones del paciente. Durante el transporte se debe monitorizar la sat O2 y TeCO2, TA, FC, ECG, realizar escala de Glasgow y FR periódicamente
y reexplorar al paciente para detectar
cambios en la auscultación.