PERICARDIOCENTESIS
Indicaciones
1. Situaciones de emergencia que no permitan la llegada al hospital.
2. Casos refractarios a la resucitación del shock hipovolémico, que sean candidatos al taponamiento.
3. Taponamiento cardiaco.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringas de 20-50 ml.
- Angiocatéteres o trócares como los de punción lumbar, tamaños 16-22 G.
- Llave de tres pasos.
- Anestésico local.
- Sistema de monitorización ECG (con electrodo epicárdico para adaptarlo a la aguja de punción si es posible).
Técnica
- Se colocará al paciente en decúbito supino y si es posible, incorporación de la cabecera 45º.
- Se valorará la sedación con benzodiacepinas, anestésico local y si existe reacción vasovagal, se tratará con atropina.
- Se evaluará al paciente buscando una desviación del mediastino que pueda haber desplazado el corazón de forma significativa. En casos de distensión abdominal importante se puede deprimir el abdomen para evitar la afectación.
- Suele utilizarse la vía de acceso paraxifoidea (otras menos usadas son la apical y la paraesternal).
- Se montará un catéter sobre aguja del 16- 18 G con una longitud de 15 cm o más, conectado mediante una llave de tres pasos a una jeringa de 20 cc.
- Puncionar a nivel de 1-2 cm por debajo de la unión xifo-costal.
- Se introduce la aguja hacia arriba y hacia atrás con un ángulo de 45º hasta unos 4-5 cm, y se avanza cefálicamente, apuntando hacia el extremo inferior del omóplato izquierdo hasta que la punta parezca entrar en la cavidad (la mayoría de los autores dirigen la aguja hacia la punta de la escápula izquierda; sin embargo, si se orienta la aguja hacia la escápula derecha, es más probable
que quede paralela al borde derecho del corazón y es menos factible que penetre en el ventrículo derecho).
- Se aspirará cada 1 a 2 mm conforme se hace avanzar la aguja cuidadosamente hasta obtener sangre, se perciban pulsaciones cardiacas o hasta que el ECG demuestre un cambio brusco.
- Si la aguja es introducida excesivamente, aparecerá una onda de lesión en el ECG por la punción del músculo ventricular. La aparición de extrasístoles ventriculares tiene el mismo significado y la aguja debe ser retirada hasta que reaparezca el trazado electrocardiográfico de base.
- Para evacuar se manipula la llave de tres pasos, sustituyendo la jeringa de 20 cc por una de 50 cc e incluso se puede conectar a un sistema de aspiración.
- Una vez completada la aspiración, se desconectará la jeringa, cerrando la llave de tres pasos y fijando el catéter en su sitio (puede hacerse con un punto de sutura o con un vendaje adhesivo).
Observaciones:
- En general, una gran porción de la sangre no está coagulada, por lo que sólo se podrá retirar algunos milímetros. Cuando se pueden retirar con facilidad y rapidez 20 ml de sangre, puede ser indicativo de que se está aspirando del ventrículo derecho; tendríamos que recolocar el catéter.
Complicaciones
- Aspiración de sangre de la cavidad ventricular izquierda o derecha en lugar de sangre del pericardio.
- Laceración de alguna arteria o vena coronaria.
- Laceración del epicardio o miocardio.
- Hematoma local.
- Pericarditis.
- Neumotórax, secundario a punción del pulmón.
- Arritmias graves.
- Lesión de vasos coronarios.
- Hemopericardio.
- Perforación y rotura ventricular.
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lunes, 19 de enero de 2009
PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
PUNCIÓN CRICOTIROIDEA
Indicaciones
La punción a nivel de la membrana cricotiroidea se lleva a cabo cuando:
- No se ha conseguido la permeabilidad de la vía aérea por otros medios.
- La situación del paciente empeora y existe la certeza de que sufre una obstrucción en la vía aérea alta. Aunque nos permite una ventilación adecuada, solamente es durante 30-45 minutos,
debido a la retención de CO2 y a la dificultad de mantener la aguja en la posición correcta.
Por esto es únicamente un paso hasta que conseguimos una vía aérea mejor.
Contraindicaciones
- Obstrucción completa a nivel glótico.
Material
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Aguja o catéter con camisa de material de plástico de calibre 16-18 G.
- Pieza "en T" o adaptador (conexión de un TET Nº 3).
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxígeno.
- Existen unos kit especiales con todo el material necesario.
Técnica
- Se coloca al paciente en decúbito supino, con fijación cervical en posición neutra, realizada por un ayudante, y sólo si se ha descartado lesión cervical, se puede colocar el cuello en hiperextensión.
- Se localizará, mediante palpación, la membrana cricotiroidea; estabilizarla con una mano.
- Se introducirá con la otra mano el catéter conectado a una jeringa, que puede contener SF, y ejerciendo aspiración, se introduce en el plano medio sagital con una angulación de 45º en dirección dorsocaudal.
- Al atravesar la membrana cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, que burbujea si la jeringa contiene SF, confirmando la correcta situación del catéter.
- A continuación, se introduce el catéter a la vez que se retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza "en T", y ésta, a la fuente de oxígeno, lo que proporciona un flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una ventilación intermitente o "jet" se ocluye la boca libre de la pieza durante un segundo y se destapa durante 4-5 segundos, cíclicamente.
- El catéter se fija a la piel con esparadrapo.
Complicaciones
- Penetración de la pared posterior traqueal.
- Perforación esofágica.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutáneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
Indicaciones
La punción a nivel de la membrana cricotiroidea se lleva a cabo cuando:
- No se ha conseguido la permeabilidad de la vía aérea por otros medios.
- La situación del paciente empeora y existe la certeza de que sufre una obstrucción en la vía aérea alta. Aunque nos permite una ventilación adecuada, solamente es durante 30-45 minutos,
debido a la retención de CO2 y a la dificultad de mantener la aguja en la posición correcta.
Por esto es únicamente un paso hasta que conseguimos una vía aérea mejor.
Contraindicaciones
- Obstrucción completa a nivel glótico.
Material
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Aguja o catéter con camisa de material de plástico de calibre 16-18 G.
- Pieza "en T" o adaptador (conexión de un TET Nº 3).
- Jeringas.
- Esparadrapo.
- Fuente de oxígeno.
- Existen unos kit especiales con todo el material necesario.
Técnica
- Se coloca al paciente en decúbito supino, con fijación cervical en posición neutra, realizada por un ayudante, y sólo si se ha descartado lesión cervical, se puede colocar el cuello en hiperextensión.
- Se localizará, mediante palpación, la membrana cricotiroidea; estabilizarla con una mano.
- Se introducirá con la otra mano el catéter conectado a una jeringa, que puede contener SF, y ejerciendo aspiración, se introduce en el plano medio sagital con una angulación de 45º en dirección dorsocaudal.
- Al atravesar la membrana cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, que burbujea si la jeringa contiene SF, confirmando la correcta situación del catéter.
- A continuación, se introduce el catéter a la vez que se retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza "en T", y ésta, a la fuente de oxígeno, lo que proporciona un flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una ventilación intermitente o "jet" se ocluye la boca libre de la pieza durante un segundo y se destapa durante 4-5 segundos, cíclicamente.
- El catéter se fija a la piel con esparadrapo.
Complicaciones
- Penetración de la pared posterior traqueal.
- Perforación esofágica.
- Hematoma.
- Celulitis.
- Enfisema subcutáneo.
- Hipoxia.
- Hipercapnia.
TÉCNICAS DE TORACOCENTESIS Y DRENAJE TORÁCICO
TORACOCENTESIS
Indicación
- Sospecha de neumotórax simple o hemotórax importantes.
- Siempre que se sospeche o no se pueda descartar un neumotórax a tensión.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Anestésico local.
- Llave de tres pasos.
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm).
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados).
- Vaselina.
Técnica
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30º.
- Se localizará en sospecha de neumotórax el 2º-3er espacio intercostal en la línea clavicular media y de forma alternativa (1ª elección en sospecha de hemotórax) en el 5º espacio intercostal en la línea axilar media (a la altura de la mamila en varones o del surco submamario en mujeres).
- Aplicación de anestésico local si fuera necesario (con aguja intramuscular, en pacientes obesos puede ser necesaria una aguja de 18- 14 G).
- Una vez localizado el punto, con el catéter de perfusión iv 14 G montado en una jeringa con SF o anestésico y con una llave de tres pasos, se introducirá con un ángulo de 45º hasta tocar con el borde superior de la costilla inferior.
- Sobrepasado este punto, se introducirá el catéter, aspirando suavemente para comprobar que la punta no está en un vaso hasta que al aspirar salga aire o sangre oscura, siendo positivo el neumo o hemotórax.
- En este momento se retira el fiador metálico para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico.
- Se fija el catéter a la piel con esparadrapo o con un punto de sutura y se cubre el punto de entrada del catéter con gasa vaselinada.
- A través del catéter es posible conectar una aspiración suave, aunque no es tan importante obtener la reexpansión pulmonar como la descompresión de la cavidad. No son imprescindibles los dispositivos valvulares tipo Heimlich para obtener una descompresión efectiva.
- Con esta técnica es posible compensar la disnea aguda y descomprimir el espacio pleural, transformando una urgencia vital en una urgencia diferida, y ganar tiempo para completar el transporte o hasta disponer del equipo de drenaje torácico definitivo.
- Si la toracocentesis resulta negativa, retiraremos la aguja y taponaremos el orificio de punción con una gasa vaselinada.
Complicaciones
Se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan: celulitis, hematoma, punción de parénquima pulmonar o de otras estructuras parietales o internas e inyección intravenosa de anestésico (posibilidad de desencadenar arritmias y/o síntomas vagales) o reacciones alérgicas al mismo.
DRENAJE TORÁCICO
Indicación
- Tras una toracocentesis positiva, si se dispone de material para realizar la técnica y las circunstancias nos lo permiten.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o kit de drenaje torácico.
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados) o trampa de agua.
- Bisturí.
- Pinza de Kocher y tijera.
- Seda montada sobre aguja.
- Anestésico local.
- Vaselina.
Técnica
- Los modelos existentes de drenaje torácico son del tipo trocar-catéter, que permite dirigirlos y darle suficiente solidez al conjunto para facilitar su introducción.
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30-45º con el brazo homolateral elevado sobre la cabeza.
- Localización del punto de incisión en el 5º-6º espacio intercostal línea medioaxilar (2-3 espacios intercostales bajo la areola mamaria en varones y bajo el surco mamario en mujeres).
- Se anestesiará localmente el punto de incisión.
- Conviene hacer una incisión cutánea de 1 cm, con bisturí de calibre ligeramente superior al del drenaje y disección roma de todos los planos parietales hasta la pleura.
- Penetración en el espacio pleural por perforación roma de la pleura (se introduce un dedo en la cavidad para confirmarlo y liberación de adherencias intrapleurales).
- Introducción del conjunto trocar-catéter y cuando la punta llegue al espacio pleural se retira la aguja/guía metálica para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico 10-15 cm, en dirección hacia el vértice y adelante si se va a drenar aire y hacia la base y detrás si va a ser líquido.
- Se comprobará la situación del drenaje en el espacio pleural (sistema que se empaña y trasmite presiones intrapleurales).
- Fijación del drenaje a la piel con un punto de sutura y se cubrirá el punto de entrada del catéter con una gasa vaselinada.
- Se colocará un dispositivo valvular de tipo Heimlich o trampa de agua.
Complicaciones
Se vigilará la salida o desconexión del tubo, acodamiento u obstrucción y se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan las complicaciones ya descritas en la toracocentesis.
Indicación
- Sospecha de neumotórax simple o hemotórax importantes.
- Siempre que se sospeche o no se pueda descartar un neumotórax a tensión.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Anestésico local.
- Llave de tres pasos.
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm).
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados).
- Vaselina.
Técnica
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30º.
- Se localizará en sospecha de neumotórax el 2º-3er espacio intercostal en la línea clavicular media y de forma alternativa (1ª elección en sospecha de hemotórax) en el 5º espacio intercostal en la línea axilar media (a la altura de la mamila en varones o del surco submamario en mujeres).
- Aplicación de anestésico local si fuera necesario (con aguja intramuscular, en pacientes obesos puede ser necesaria una aguja de 18- 14 G).
- Una vez localizado el punto, con el catéter de perfusión iv 14 G montado en una jeringa con SF o anestésico y con una llave de tres pasos, se introducirá con un ángulo de 45º hasta tocar con el borde superior de la costilla inferior.
- Sobrepasado este punto, se introducirá el catéter, aspirando suavemente para comprobar que la punta no está en un vaso hasta que al aspirar salga aire o sangre oscura, siendo positivo el neumo o hemotórax.
- En este momento se retira el fiador metálico para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico.
- Se fija el catéter a la piel con esparadrapo o con un punto de sutura y se cubre el punto de entrada del catéter con gasa vaselinada.
- A través del catéter es posible conectar una aspiración suave, aunque no es tan importante obtener la reexpansión pulmonar como la descompresión de la cavidad. No son imprescindibles los dispositivos valvulares tipo Heimlich para obtener una descompresión efectiva.
- Con esta técnica es posible compensar la disnea aguda y descomprimir el espacio pleural, transformando una urgencia vital en una urgencia diferida, y ganar tiempo para completar el transporte o hasta disponer del equipo de drenaje torácico definitivo.
- Si la toracocentesis resulta negativa, retiraremos la aguja y taponaremos el orificio de punción con una gasa vaselinada.
Complicaciones
Se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan: celulitis, hematoma, punción de parénquima pulmonar o de otras estructuras parietales o internas e inyección intravenosa de anestésico (posibilidad de desencadenar arritmias y/o síntomas vagales) o reacciones alérgicas al mismo.
DRENAJE TORÁCICO
Indicación
- Tras una toracocentesis positiva, si se dispone de material para realizar la técnica y las circunstancias nos lo permiten.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o kit de drenaje torácico.
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados) o trampa de agua.
- Bisturí.
- Pinza de Kocher y tijera.
- Seda montada sobre aguja.
- Anestésico local.
- Vaselina.
Técnica
- Los modelos existentes de drenaje torácico son del tipo trocar-catéter, que permite dirigirlos y darle suficiente solidez al conjunto para facilitar su introducción.
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30-45º con el brazo homolateral elevado sobre la cabeza.
- Localización del punto de incisión en el 5º-6º espacio intercostal línea medioaxilar (2-3 espacios intercostales bajo la areola mamaria en varones y bajo el surco mamario en mujeres).
- Se anestesiará localmente el punto de incisión.
- Conviene hacer una incisión cutánea de 1 cm, con bisturí de calibre ligeramente superior al del drenaje y disección roma de todos los planos parietales hasta la pleura.
- Penetración en el espacio pleural por perforación roma de la pleura (se introduce un dedo en la cavidad para confirmarlo y liberación de adherencias intrapleurales).
- Introducción del conjunto trocar-catéter y cuando la punta llegue al espacio pleural se retira la aguja/guía metálica para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico 10-15 cm, en dirección hacia el vértice y adelante si se va a drenar aire y hacia la base y detrás si va a ser líquido.
- Se comprobará la situación del drenaje en el espacio pleural (sistema que se empaña y trasmite presiones intrapleurales).
- Fijación del drenaje a la piel con un punto de sutura y se cubrirá el punto de entrada del catéter con una gasa vaselinada.
- Se colocará un dispositivo valvular de tipo Heimlich o trampa de agua.
Complicaciones
Se vigilará la salida o desconexión del tubo, acodamiento u obstrucción y se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan las complicaciones ya descritas en la toracocentesis.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
MATERIAL
- Laringoscopio con palas de diferentes tamaños curvas y rectas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres del 2,5 al 9.
- Jeringuilla de 5-10 ml.
- Sistema de aspiración con sondas de diferentes calibres.
- Fiadores semirrígidos adecuados al tamaño de los tubos endotraqueales.
- Pinzas de Kocher.
- Pinzas de Magill.
- Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños.
- Ambú con válvula y bolsa reservorio.
- Fuente de oxígeno con conexiones adecuadas.
- Lubricante hidrosoluble anestésico.
- Vendas y esparadrapo para la fijación del tubo.
- Fonendoscopio.
- Fármacos para la intubación endotraqueal.
- LMA-Fastrach®.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
RCP básica si el paciente está en PCR.
Nunca se suspenderán las maniobras de RCP básica durante más de 30 segundos.
Inserción de la cánula orofaríngea (si no se ha colocado ya durante la RCP básica). Se introduce la cánula con la concavidad hacia el paladar y a la mitad aproximada del recorrido se gira 180º hasta encontrar resistencia o hacer tope en la arcada dentaria. El tamaño de la cánula se puede calcular por la distancia entre la comisura bucal y la articulación temporomandibular.
Aspiración de secreciones orofaríngeas. No se utilizarán presiones de aspiración superiores a 300 mm Hg (en niños entre 80-120 mm Hg). Se introduce la sonda previamente conectada al sistema de aspiración y con éste conectado, pero sin obturar el orificio de la sonda durante su introducción. Una vez introducida, se ocluye el orificio para proporcionar aspiración continua durante unos 10 segundos, retirando posteriormente la sonda.
Preparación del material a utilizar. Se debe preparar la medicación a infundir en su caso,
comprobar el funcionamiento del laringoscopio y se selecciona el tamaño apropiado de la pala a utilizar y del tubo endotraqueal. En adultos se recomienda un tubo endotraqueal del número 8 en mujeres y un número 8,5 en varones. En los niños menores de un año se recomienda un tubo de número 3-4; entre 1 y 8 años número 4+(edad en años/4); entre 8 y 10 años del número 6-6,5; entre 10 y 12 años del número 6,5; y en mayores de 12 años del número 7-8. Se deben preparar también tubos del tamaño inmediatamente superior e inferior al que se tenga previsto utilizar. Se comprobará siempre el correcto funcionamiento del manguito de taponamiento del tubo
endotraqueal. Se lubrificará el tubo con lubricante anestésico.
Colocación del paciente alineando el eje boca-faringe-tráquea, flexionando ligeramente el cuello hacia delante y luego hiperextendiéndolo ligeramente, al tiempo que se eleva un poco el occipucio. Si es posible, se conectará un pulsioxímetro para tener una guía fiable de la oxigenación del paciente.
Se procede a administrar la medicación necesaria al paciente.
Se suspende la ventilación para iniciar la intubación, pero nunca más de 30 segundos. Puede ser útil contener la respiración durante la introducción del tubo, de forma que si tenemos que respirar, se suspende la maniobra y se vuelve a ventilar al paciente antes de proceder a un nuevo intento.
Sujección de laringoscopio: sujete el laringoscopio con la mano izquierda e introduzca la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda. Esto permitirá ver la base de la lengua, úvula, faringe y epiglotis, progresivamente. Apoye el laringoscopio en la vallécula si es de pala curva o directamente en la epiglotis si es una pala recta y traccione del mango del laringoscopio hacia arriba y adelante, lo que permitirá ver la glotis. Si es de difícil visualización, un ayudante realizará la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo el cartílago cricoides. Evite hacer palanca sobre la arcada dentaria.
Introducción del tubo: manteniendo la visión de las cuerdas vocales, se introduce el tubo endotraqueal adecuado con la mano derecha, deslizándolo por la comisura bucal derecha hasta meterlo entre las cuerdas vocales, y se continúa avanzando hasta que se deje de ver el manguito de taponamiento. Sujete con firmeza el tubo en esta posición, mientras un ayudante infla el manguito con 5- 10 cc de aire. Compruebe la posición correcta del tubo insuflando con el ambú mientras se auscultan ambos hemitórax y el epigastrio. Se debe comprobar la ventilación simétrica de ambos hemitórax.
Fijación del tubo: coloque una cánula orofaríngea junto al tubo, fijando ambos con esparadrapo y venda alrededor del cuello.
La técnica de intubación de la LMA-Fastrach® se hará de la siguiente manera:
1. Se desinflará el globo de la mascarilla y se lubricará (con lubricante hidrosoluble) en la parte posterior. Se extenderá el lubricante en la parte anterior del paladar duro.
2. Se introducirá la mascarilla con un movimiento circular, manteniendo el contacto contra el paladar y la faringe posterior; no se usará nunca el mango como palanca.
3. Se inflará la mascarilla hasta una presión de 60 cm de agua.
4. Se introducirá el tubo lubricado por dentro de la LMA-Fastrach , sujetando el mango de la mascarilla con la otra mano. No se recomiendan tubos standard y se utilizarán tubos anillados (disponibles en el kit del fabricante) de silicona.
5. Se avanzará el tubo, se inflará y se confirmará la intubación (igual que en la intubación con la
ringoscopia directa).
INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN
- Parada cardiorrespiratoria.
- Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
- Traumatismo craneoencefálico con Glasgow menor de 9 puntos.
- Insuficiencia respiratoria definida por: sat O2 <> 30 rpm.
- Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < style="font-weight: bold;">FARMACOLOGÍA EN LA INTUBACIÓN
Describiremos algunas de las características básicas de los fármacos más utilizados en el proceso de intubación endotraqueal. Distinguiremos entre sedantes, miorrelajantes y analgésicos. Nunca se debe miorrelajar a un paciente sin sedarlo.
Sedación
Estará indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow < style="font-weight: bold;">El midazolam es una BZD de vida media corta y acción rápida. A dosis bajas tiene un
efecto sedante y anticonvulsionante y a dosis más altas efecto hipnótico. Se dispone de un antagonista, el flumacenil, lo que permite revertir con rapidez su acción si fuese necesario.
Entre sus efectos, cabe destacar que disminuye la PIC, aunque no previene el aumento de dicha presión postintubación. También produce disminución de la TA, más marcada en pacientes hipovolémicos y en ancianos. La depresión respiratoria es otro efecto secundario que puede aparecer, sobre todo en ancianos.
La presentación es en amp de 5 ml, conteniendo 5 mg, o de 3 ml conteniendo 15 mg.
La dosis de inducción en adultos es de 0,1- 0,4 mg/kg (aproximadamente amp y media de 5 ml en un adulto de 70 kg), y la de perfusión es de 0,05-0,2 mg/kg/h. En ancianos se deben utilizar dosis de inducción menores, suele ser suficiente con 3 mg. La dosis de inducción en niños es 0,01-0,2 mg/kg, y la de perfusión es 0,1-0,2 mg/kg/h.
El propofol es un sedante-hipnótico de acción rápida y muy corta duración. Para mantener su efecto se necesita una perfusión continua. Al suspender la perfusión tarda sólo unos 10 minutos en desaparecer su efecto, lo que permite una valoración neurológica frecuente. Produce depresión respiratoria e incluso apnea, por lo que no se recomienda su asociación con relajantes musculares.
Produce hipotensión, más marcada al administrarlo por vía iv rápida y en pacientes hipovolémicos. Disminuye la PIC, por lo que es útil en caso de traumatismo craneoencefálico
normovolémico. Puede producir dolor en la zona de inyección. El preparado comercial no dispone de conservantes antimicrobianos, por lo que se recomienda la máxima asepsia durante su manejo y reemplazar cada 12 horas el sistema de infusión. No hay mucha experiencia en su uso en niños y en caso de utilizarlo se recomienda premedicar con 0,01 mg de atropina.
La presentación es en viales de 20, 50 y 100 ml en solución al 1% (1 ml = 10 mg) o al 2% (1 ml = 20 mg). La dosis de inducción en adultos es de 1-2,5 mg/kg, y la de perfusión es de 1-6 mg/kg/h. En niños la dosis de inducción es 2,5 mg/kg y la de mantenimiento es de 9-15 mg/kg/h.
No se recomienda el uso de propofol en pacientes con inestabilidad hemodinámica, enfermedad cardiaca o disfunción de ventrículo izquierdo. Está contraindicado en el embarazo e hiperlipemia.
La principal indicación en nuestra guía serán pacientes que presenten TCE y estén estables
hemodinámicamente.
El etomidato es un hipnótico-sedante de vida media ultracorta. Tiene escasa repercusión
hemodinámica, por lo que se utiliza primordialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Produce también disminución de la PIC. No libera histamina, pero puede inducir apnea transitoria y mioclonias, que pueden evitarse asociando pequeñas dosis de BZD u opioides. La presentación es en amp de 10 ml, conteniendo 20 mg, y la dosis de inducción sería 0,2-0,4 mg/kg (aproximadamente una amp). Su uso en perfusión está contraindicado por riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La ketamina es un fármaco liposoluble derivado de la fenciclidina, hipnótico-analgésico
que produce disociación córtico-límbica; tiene una gran rapidez de acción y eliminación,
provocando la hipnosis en 30-60 segundos por vía iv y en 5 minutos por vía im. Tiene gran efecto analgésico, puede aumentar la PIC; por su efecto simpaticomimético aumenta la TA y la FC. A niveles terapéuticos conserva los reflejos laríngeos; es broncodilatadora, por lo que es de elección en pacientes asmáticos. Las dosis en bolo para la indución anestésica son: 0,5-2 mg/kg/iv y 3-8 mg/kg/im en adultos. En niños la dosis iv es 0,25-1 mg/kg. La presentación es en viales de 10 ml conteniendo 500 mg.
Analgesia
Nos referiremos a dos de los opiáceos más utilizados en situaciones de emergencia, como son el fentanilo y la morfina. Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes a la intubación en pacientes con dolores intensos (politraumatizados fundamentalmente).
La morfina es un opioide de acción prolongada que comienza su acción a los 5-10 minutos de su administración, durando entre 2 y 6 horas. Las dosis recomendadas en adultos son de 0,05-0,2 mg/kg en bolo iv seguido de perfusión de 1-5 mg/h, y en niños 0,1-0,2 mg/kg en bolo seguido de perfusión de 0,02-2 mg/kg/h. Se presenta en ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg.
El fentanilo es un opioide sintético 100 veces más fuerte que la morfina, de acción más rápida
y más corta. Parece producir un aumento de PIC. Si se combina con midazolam, debe reducirse la dosis, ya que aumenta la depresión respiratoria que éste produce. Se presenta en ampollas de 3 ml, conteniendo 0,15 mg. La dosis de inducción en adultos es 1-2 mcg/kg (1-2 ml) y la de perfusión es 0,3-1,5 mcg/kg/h. En niños se debe administrar muy lentamente, pues se han descrito casos de rigidez torácica tras administrar bolos iv. La dosis inicial en niños es de 0,5-1 mcg/kg/iv muy lenta sin rebasar los 5 mcg/kg, y la dosis de perfusión será de 1-3 mcg/kg/h.
La ketamina es un derivado fenciclidínico con gran efecto analgésico que puede resultar útil en enfermos atrapados, con dificultades de acceso para proceder a cana-lización de vías venosas, por su uso im. La dosis analgésica es: 0,25-0,75 mg/kg/iv o 2-4 mg/kg/im.
Miorrelajación
La principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra la introducción del tubo endotraqueal. Aunque habitualmente la sedación suele producir suficiente relajación muscular para proceder a la intubación, en los casos en que esto no se produzca, debemos recurrir a un miorrelajante. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación concomitante.
a. Agentes despolarizantes: el representante por excelencia es la succinilcolina. La
aparición de la acción es muy rápida, aproximadamente 1 minuto tras la administración, y va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. La rápida aparición de la acción y su corta duración (3-5 minutos) hicieron este fármaco muy popular para secuencias de intubación rápida. Se recomienda premedicar con atropina en niños o en caso de inyecciones repetidas en
adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como BQ e hipotensión. También parece producir un aumento de la PIC, presión intraocular, del esfínter esofágico inferior e intragástrica; además eleva el potasio sérico y libera histamina. La presentación es en ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg y se administra en bolos de 1-1,5 mg/kg.
b. Agentes no despolarizantes: se incluyen en esta categoría fundamentalmente el vecuronio y rocuronio. No producen fasciculaciones musculares, que son molestas para el
paciente. La duración de acción es mayor que para la succinilcolina (30 minutos de media), y su efecto aparece más lentamente (2-5 minutos tras la administración).
El vecuronio no induce liberación de histamina ni provoca cambios cardiovasculares reseñables, excepto BQ. Se usa a dosis de 0,08-0,1mg/kg.
El rocuronio tiene mayor rapidez de acción (1-1,5 min) y puede inducir TQ por inhibición vagal; la dosis es 0,6-1,2 mg/kg.
- Laringoscopio con palas de diferentes tamaños curvas y rectas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres del 2,5 al 9.
- Jeringuilla de 5-10 ml.
- Sistema de aspiración con sondas de diferentes calibres.
- Fiadores semirrígidos adecuados al tamaño de los tubos endotraqueales.
- Pinzas de Kocher.
- Pinzas de Magill.
- Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños.
- Ambú con válvula y bolsa reservorio.
- Fuente de oxígeno con conexiones adecuadas.
- Lubricante hidrosoluble anestésico.
- Vendas y esparadrapo para la fijación del tubo.
- Fonendoscopio.
- Fármacos para la intubación endotraqueal.
- LMA-Fastrach®.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
RCP básica si el paciente está en PCR.
Nunca se suspenderán las maniobras de RCP básica durante más de 30 segundos.
Inserción de la cánula orofaríngea (si no se ha colocado ya durante la RCP básica). Se introduce la cánula con la concavidad hacia el paladar y a la mitad aproximada del recorrido se gira 180º hasta encontrar resistencia o hacer tope en la arcada dentaria. El tamaño de la cánula se puede calcular por la distancia entre la comisura bucal y la articulación temporomandibular.
Aspiración de secreciones orofaríngeas. No se utilizarán presiones de aspiración superiores a 300 mm Hg (en niños entre 80-120 mm Hg). Se introduce la sonda previamente conectada al sistema de aspiración y con éste conectado, pero sin obturar el orificio de la sonda durante su introducción. Una vez introducida, se ocluye el orificio para proporcionar aspiración continua durante unos 10 segundos, retirando posteriormente la sonda.
Preparación del material a utilizar. Se debe preparar la medicación a infundir en su caso,
comprobar el funcionamiento del laringoscopio y se selecciona el tamaño apropiado de la pala a utilizar y del tubo endotraqueal. En adultos se recomienda un tubo endotraqueal del número 8 en mujeres y un número 8,5 en varones. En los niños menores de un año se recomienda un tubo de número 3-4; entre 1 y 8 años número 4+(edad en años/4); entre 8 y 10 años del número 6-6,5; entre 10 y 12 años del número 6,5; y en mayores de 12 años del número 7-8. Se deben preparar también tubos del tamaño inmediatamente superior e inferior al que se tenga previsto utilizar. Se comprobará siempre el correcto funcionamiento del manguito de taponamiento del tubo
endotraqueal. Se lubrificará el tubo con lubricante anestésico.
Colocación del paciente alineando el eje boca-faringe-tráquea, flexionando ligeramente el cuello hacia delante y luego hiperextendiéndolo ligeramente, al tiempo que se eleva un poco el occipucio. Si es posible, se conectará un pulsioxímetro para tener una guía fiable de la oxigenación del paciente.
Se procede a administrar la medicación necesaria al paciente.
Se suspende la ventilación para iniciar la intubación, pero nunca más de 30 segundos. Puede ser útil contener la respiración durante la introducción del tubo, de forma que si tenemos que respirar, se suspende la maniobra y se vuelve a ventilar al paciente antes de proceder a un nuevo intento.
Sujección de laringoscopio: sujete el laringoscopio con la mano izquierda e introduzca la pala por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda. Esto permitirá ver la base de la lengua, úvula, faringe y epiglotis, progresivamente. Apoye el laringoscopio en la vallécula si es de pala curva o directamente en la epiglotis si es una pala recta y traccione del mango del laringoscopio hacia arriba y adelante, lo que permitirá ver la glotis. Si es de difícil visualización, un ayudante realizará la maniobra de Sellick, presionando hacia abajo el cartílago cricoides. Evite hacer palanca sobre la arcada dentaria.
Introducción del tubo: manteniendo la visión de las cuerdas vocales, se introduce el tubo endotraqueal adecuado con la mano derecha, deslizándolo por la comisura bucal derecha hasta meterlo entre las cuerdas vocales, y se continúa avanzando hasta que se deje de ver el manguito de taponamiento. Sujete con firmeza el tubo en esta posición, mientras un ayudante infla el manguito con 5- 10 cc de aire. Compruebe la posición correcta del tubo insuflando con el ambú mientras se auscultan ambos hemitórax y el epigastrio. Se debe comprobar la ventilación simétrica de ambos hemitórax.
Fijación del tubo: coloque una cánula orofaríngea junto al tubo, fijando ambos con esparadrapo y venda alrededor del cuello.
La técnica de intubación de la LMA-Fastrach® se hará de la siguiente manera:
1. Se desinflará el globo de la mascarilla y se lubricará (con lubricante hidrosoluble) en la parte posterior. Se extenderá el lubricante en la parte anterior del paladar duro.
2. Se introducirá la mascarilla con un movimiento circular, manteniendo el contacto contra el paladar y la faringe posterior; no se usará nunca el mango como palanca.
3. Se inflará la mascarilla hasta una presión de 60 cm de agua.
4. Se introducirá el tubo lubricado por dentro de la LMA-Fastrach , sujetando el mango de la mascarilla con la otra mano. No se recomiendan tubos standard y se utilizarán tubos anillados (disponibles en el kit del fabricante) de silicona.
5. Se avanzará el tubo, se inflará y se confirmará la intubación (igual que en la intubación con la
ringoscopia directa).INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN
- Parada cardiorrespiratoria.
- Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
- Traumatismo craneoencefálico con Glasgow menor de 9 puntos.
- Insuficiencia respiratoria definida por: sat O2 <> 30 rpm.
- Disminución del nivel de conciencia con Glasgow < style="font-weight: bold;">FARMACOLOGÍA EN LA INTUBACIÓN
Describiremos algunas de las características básicas de los fármacos más utilizados en el proceso de intubación endotraqueal. Distinguiremos entre sedantes, miorrelajantes y analgésicos. Nunca se debe miorrelajar a un paciente sin sedarlo.
Sedación
Estará indicada en todos los casos excepto en coma con Glasgow < style="font-weight: bold;">El midazolam es una BZD de vida media corta y acción rápida. A dosis bajas tiene un
efecto sedante y anticonvulsionante y a dosis más altas efecto hipnótico. Se dispone de un antagonista, el flumacenil, lo que permite revertir con rapidez su acción si fuese necesario.
Entre sus efectos, cabe destacar que disminuye la PIC, aunque no previene el aumento de dicha presión postintubación. También produce disminución de la TA, más marcada en pacientes hipovolémicos y en ancianos. La depresión respiratoria es otro efecto secundario que puede aparecer, sobre todo en ancianos.
La presentación es en amp de 5 ml, conteniendo 5 mg, o de 3 ml conteniendo 15 mg.
La dosis de inducción en adultos es de 0,1- 0,4 mg/kg (aproximadamente amp y media de 5 ml en un adulto de 70 kg), y la de perfusión es de 0,05-0,2 mg/kg/h. En ancianos se deben utilizar dosis de inducción menores, suele ser suficiente con 3 mg. La dosis de inducción en niños es 0,01-0,2 mg/kg, y la de perfusión es 0,1-0,2 mg/kg/h.
El propofol es un sedante-hipnótico de acción rápida y muy corta duración. Para mantener su efecto se necesita una perfusión continua. Al suspender la perfusión tarda sólo unos 10 minutos en desaparecer su efecto, lo que permite una valoración neurológica frecuente. Produce depresión respiratoria e incluso apnea, por lo que no se recomienda su asociación con relajantes musculares.
Produce hipotensión, más marcada al administrarlo por vía iv rápida y en pacientes hipovolémicos. Disminuye la PIC, por lo que es útil en caso de traumatismo craneoencefálico
normovolémico. Puede producir dolor en la zona de inyección. El preparado comercial no dispone de conservantes antimicrobianos, por lo que se recomienda la máxima asepsia durante su manejo y reemplazar cada 12 horas el sistema de infusión. No hay mucha experiencia en su uso en niños y en caso de utilizarlo se recomienda premedicar con 0,01 mg de atropina.
La presentación es en viales de 20, 50 y 100 ml en solución al 1% (1 ml = 10 mg) o al 2% (1 ml = 20 mg). La dosis de inducción en adultos es de 1-2,5 mg/kg, y la de perfusión es de 1-6 mg/kg/h. En niños la dosis de inducción es 2,5 mg/kg y la de mantenimiento es de 9-15 mg/kg/h.
No se recomienda el uso de propofol en pacientes con inestabilidad hemodinámica, enfermedad cardiaca o disfunción de ventrículo izquierdo. Está contraindicado en el embarazo e hiperlipemia.
La principal indicación en nuestra guía serán pacientes que presenten TCE y estén estables
hemodinámicamente.
El etomidato es un hipnótico-sedante de vida media ultracorta. Tiene escasa repercusión
hemodinámica, por lo que se utiliza primordialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Produce también disminución de la PIC. No libera histamina, pero puede inducir apnea transitoria y mioclonias, que pueden evitarse asociando pequeñas dosis de BZD u opioides. La presentación es en amp de 10 ml, conteniendo 20 mg, y la dosis de inducción sería 0,2-0,4 mg/kg (aproximadamente una amp). Su uso en perfusión está contraindicado por riesgo de insuficiencia suprarrenal.
La ketamina es un fármaco liposoluble derivado de la fenciclidina, hipnótico-analgésico
que produce disociación córtico-límbica; tiene una gran rapidez de acción y eliminación,
provocando la hipnosis en 30-60 segundos por vía iv y en 5 minutos por vía im. Tiene gran efecto analgésico, puede aumentar la PIC; por su efecto simpaticomimético aumenta la TA y la FC. A niveles terapéuticos conserva los reflejos laríngeos; es broncodilatadora, por lo que es de elección en pacientes asmáticos. Las dosis en bolo para la indución anestésica son: 0,5-2 mg/kg/iv y 3-8 mg/kg/im en adultos. En niños la dosis iv es 0,25-1 mg/kg. La presentación es en viales de 10 ml conteniendo 500 mg.
Analgesia
Nos referiremos a dos de los opiáceos más utilizados en situaciones de emergencia, como son el fentanilo y la morfina. Son fármacos sedantes y analgésicos, que pueden ser muy útiles como adyuvantes a la intubación en pacientes con dolores intensos (politraumatizados fundamentalmente).
La morfina es un opioide de acción prolongada que comienza su acción a los 5-10 minutos de su administración, durando entre 2 y 6 horas. Las dosis recomendadas en adultos son de 0,05-0,2 mg/kg en bolo iv seguido de perfusión de 1-5 mg/h, y en niños 0,1-0,2 mg/kg en bolo seguido de perfusión de 0,02-2 mg/kg/h. Se presenta en ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg.
El fentanilo es un opioide sintético 100 veces más fuerte que la morfina, de acción más rápida
y más corta. Parece producir un aumento de PIC. Si se combina con midazolam, debe reducirse la dosis, ya que aumenta la depresión respiratoria que éste produce. Se presenta en ampollas de 3 ml, conteniendo 0,15 mg. La dosis de inducción en adultos es 1-2 mcg/kg (1-2 ml) y la de perfusión es 0,3-1,5 mcg/kg/h. En niños se debe administrar muy lentamente, pues se han descrito casos de rigidez torácica tras administrar bolos iv. La dosis inicial en niños es de 0,5-1 mcg/kg/iv muy lenta sin rebasar los 5 mcg/kg, y la dosis de perfusión será de 1-3 mcg/kg/h.
La ketamina es un derivado fenciclidínico con gran efecto analgésico que puede resultar útil en enfermos atrapados, con dificultades de acceso para proceder a cana-lización de vías venosas, por su uso im. La dosis analgésica es: 0,25-0,75 mg/kg/iv o 2-4 mg/kg/im.
Miorrelajación
La principal indicación para el uso de agentes miorrelajantes durante la intubación es el paciente consciente que no se relaja adecuadamente y "lucha" contra la introducción del tubo endotraqueal. Aunque habitualmente la sedación suele producir suficiente relajación muscular para proceder a la intubación, en los casos en que esto no se produzca, debemos recurrir a un miorrelajante. Nunca se debe relajar a un paciente sin una sedación concomitante.
a. Agentes despolarizantes: el representante por excelencia es la succinilcolina. La
aparición de la acción es muy rápida, aproximadamente 1 minuto tras la administración, y va precedida de la aparición de fasciculaciones musculares. La rápida aparición de la acción y su corta duración (3-5 minutos) hicieron este fármaco muy popular para secuencias de intubación rápida. Se recomienda premedicar con atropina en niños o en caso de inyecciones repetidas en
adultos, dado que puede producir efectos muscarínicos como BQ e hipotensión. También parece producir un aumento de la PIC, presión intraocular, del esfínter esofágico inferior e intragástrica; además eleva el potasio sérico y libera histamina. La presentación es en ampollas de 2 ml conteniendo 100 mg y se administra en bolos de 1-1,5 mg/kg.
b. Agentes no despolarizantes: se incluyen en esta categoría fundamentalmente el vecuronio y rocuronio. No producen fasciculaciones musculares, que son molestas para el
paciente. La duración de acción es mayor que para la succinilcolina (30 minutos de media), y su efecto aparece más lentamente (2-5 minutos tras la administración).
El vecuronio no induce liberación de histamina ni provoca cambios cardiovasculares reseñables, excepto BQ. Se usa a dosis de 0,08-0,1mg/kg.
El rocuronio tiene mayor rapidez de acción (1-1,5 min) y puede inducir TQ por inhibición vagal; la dosis es 0,6-1,2 mg/kg.
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