TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Valoración primaria
Dentro de la primera evaluación al paciente traumatizado, se realiza una rápida exploración
neurológica, observando el estado de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas y si existe alguna focalidad de lesión neurológica.
Valoración secundaria
Se basará en la exploración neurológica repetida, aplicando la escala de Glasgow y la observación de las pupilas, fundamentalmente.
La escala de Glasgow es fundamental para la clasificación del TCE en leve, moderado o grave. Cualquier deterioro neurológico implica la reevaluación inmediata del ABC del paciente. La caída de Glasgow inicial en 3 puntos nos alertará de la gravedad potencial de las lesiones, siempre descartando la influencia de analgésicos, hipotensión, fiebre o trabajo respiratorio excesivo.
La exploración pupilar nos puede indicar la presencia de lesiones específicas o de la elevación de la presión intracraneal (PIC):
- Las pupilas puntiformes con reflejo fotomotor presente nos orientan hacia la presencia de una lesión protuberancial.
- La miosis unilateral con reflejo fotomotor presente indica lesión ipsilateral del bulbo o del tallo encefálico.
- Las pupilas medias fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La midriasis unilateral fija nos alerta sobre la afectación del III par, que a su vez en muchas ocasiones se debe a herniación del uncus por aumento de la PIC.
- Las pupilas midriáticas fijas sugieren lesión mesencefálica.
- La presencia de anisocoria debe alertar siempre de la posibilidad de herniación del uncus por aumento de la PIC.

ESTABILIZACIÓN Y TRATAMIENTO
Medidas generales
Colocación del paciente: cabeza en posición neutra respecto al eje del tronco, con una elevación de 30º, excepto en pacientes hipotensos; colocación correcta del collarín y evitar giros bruscos de la cabeza. Se cubrirá al paciente para mantener la temperatura corporal. No se retirarán los cuerpos extraños penetrantes hasta que el enfermo no esté en el quirófano.
Oxigenoterapia
Se procederá a monitorizar al paciente con pulsioxímetro, regulando el aporte de oxígeno según las necesidades. Se indicará la intubación en caso de que el Glasgow del paciente sea menor de 9. La hiperventilación sólo estará indicada si se sospecha un aumento de la PIC. No se utilizará PEEP y de hacerlo, resultan cifras seguras hasta 10 cm H2O.
Hemodinámica
Se procede a monitorizar ECG y TA. Se coge una vía iv periférica con SF (nunca un suero hipotónico, como SG 5%, porque aumenta el edema cerebral). Se corregirá enérgicamente la hipotensión y se evitará la hipertensión sistémica, manteniendo la PAM > 90. En caso de la administración de diuréticos se procederá previamente al sondaje vesical del paciente y control de la diuresis.
Analgesia y sedación
Se utilizan AINES y opiáceos según el nivel de analgesia y sedación que se quiera lograr. El control del dolor y de la sedación se debe realizar con opiáceos (fentanilo, morfina), y con BZD (midazolam), propofol o etomidato, etomidato, respectivamente. El fentanilo a dosis de 1-2 mcg/kg en bolo iv, (Fentanest®, 1 amp = 0.15 mg = 3 ml, para un adulto de 70 kg son aproximadamente 2 ml). El cloruro mórfico en bolo iv de 3-5 mg (0,05-0,2 mg/kg), 1 amp contiene 10 mg a disolver en 9 ml de SF, con lo que 1 ml = 1 mg; se puede repetir la dosis cada 2-3 min hasta que mejore. Para inducir la sedación, el midazolam se utiliza en bolo iv de 0,2-0,4 mg/kg (Dormicum®, 1 amp de 15 mg/3 ml, a un adulto de 70 kg le corresponden de 14 a 28
mg, es decir de 1 a 2 amp). En el TCE hemodinámicamente estable, es de elección la utilización
de propofol a dosis de 1-3 mg/kg, en bolo iv (Diprivan® 1 amp = 200 mg = 20 ml, para una persona de 70 kg, aproximadamentenmedia amp). En el TCE hemodinámicamente inestable se puede utilizar el etomidato a dosis de 0,2-0,4 mg/ kg/iv (Hypnomidate®, 1 amp = 20 mg = 10 ml). En el caso del paciente intubado se seguirá el protocolo de intubación, utilizando propofol, ya que no aumenta la PIC, y si es necesario relajar, se recomienda no utilizar la succinilcolina, pues puede provocar un aumento de la PIC, aconsejando el uso de vecuronio a dosis de 0,10-0,15 mg/kg (Norcuron® 1 amp = 10 mg = 10 ml, para un paciente de 70 kg se pondrán de 7-10,5 mg,
aproximadamente 1 amp) que no presenta efecto cardiovascular y está indicado en asmáticos o rocuronio a dosis 0,6 mg/kg/iv (Esmeron®, amp de 50 mg en 5 ml, para un paciente de 70 kg se pondrá 1 amp). Si se pretende una analgesia en un dolor moderado y donde la sedación se quiere que sea mínima, se puede utilizar ketorolaco (Toradol®, 1 amp = 30 mg) en bolo iv 30-50 mg, o metamizol magnésico por vía iv (Nolotil®, 1 amp de 2 g en 5 ml disuelta en 100 ml de SF).
Diuréticos
Está indicada la administración de estos fármacos en caso de sospecha de aumento de la PIC. El diurético de elección es el manitol, diurético osmótico que disminuye el edema cerebral y la PIC. La dosis recomendada varía de 0,25-2 g/kg, lo que viene a ser, para una persona de unos 70 kg de peso, una perfusión al 20% de 250 ml a pasar en 20 minutos. La administración de diuréticos debe ser muy cuidadosa en el caso del paciente con alteraciones hemodinámicas por posible
hipotensión resultante.