COMA

DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Interrogar a los acompañantes sobre el inicio de los síntomas, sintomatología previa y antecedentes personales: traumatismos recientes, enfermedades previas, alcoholismo o drogadicción, medicaciones habituales.
Exploración física
a. Exploración general:
- Constantes vitales: FC, TA, Tª.
- Búsqueda de signos externos de traumatismos.
- Lesiones cutáneas.
- Exploración cardiopulmonar y abdominal.
- Signos meníngeos.
b. Exploración neurológica:
- Nivel de conciencia:
• Escala de Glasgow, en el coma traumático.
• Grados de coma:
- Grado I: coma vigil, estuporoso.
- Grado II: no despierta, localiza dolor, reflejos presentes.
- Grado III: abolición de reflejos, alteraciones vegetativas, no localiza.
- Grado IV: coma sobrepasado (sólo en UVI), sin respiración espontánea e hipotermia.
- Patrón respiratorio:
• Respiración periódica o de Cheyne-Stokes: la intensidad y frecuencia respiratoria aumentan
progresivamente y luego disminuye hasta la apnea, de forma cíclica. Aparece en lesiones bilaterales difusas, en trastornos metabólicos o en la herniación transtentorial incipiente.
• Hiperventilación neurógena central: ventilaciones profundas y rápidas mantenidas. Indica
lesión mesencefálica, protuberancial o acidosis metabólica.
• Respiración apnéusica: bradipnea de fondo con largos periodos de apnea, seguidos de una inspiración profunda detenida. Lesión protuberancial o de etiología metabólica (hipoglucemia, hipoxia).
• Respiración atáxica (de Biot): irregularidad absoluta en los movimientos respiratorios sobre la base de una hipoventilación global. Lesión bulbar, también frecuente en la sobredosis por opiáceos.
• Depresión respiratoria: aparece en los comas tóxicos, por opiáceos y sedantes.
- Exploración de las pupilas:
• Miosis reactiva: coma metabólico, lesión diencefálica.
• Miosis fija: origen protuberancial, coma narcótico.
• Midriasis fija: lesión tectal, encefalopatía anóxica.
• Midriasis reactiva: secundaria a simpaticomiméticos.
• Medias fijas: origen mesencefálico.
• Asimétrica, dilatada, fija: herniación del uncus.
- Movimientos oculares:
• Desviación unilateral: indica afectación de un par craneal (lesión del III par produce estrabismo divergente ipsilateral).
• Desviación conjugada:
- Divergencia vertical: lesión internuclear.
- Hacia abajo: daño mesencefálico.
- Hacia hemicuerpo sano: lesión hemisférica.
- Al hemicuerpo pléjico: lesión del tronco.
• Movimientos errantes de la mirada: lesión difusa con integridad del tronco.
- Respuestas motoras:
• Ausencia de respuesta: unilateral, indicaría lesión del haz piramidal correspondiente; o bilateral, por lesión bulbopontina o del tronco.
• Decorticación (los miembros superiores se flexionan, los inferiores se hiperextienden). Indica lesión en las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales o de la porción superior del mesencéfalo.
• Descerebración (hiperextensión de los miembros). La lesión se sitúa en el mesencéfalo o puente.
• Flacidez generalizada: afectación del tronco o coma metabólico profundo.
• Hipertonía generalizada: coma metabólico.
Signos indicativos de la etiología del coma

SIGNOS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
-Petequias -Meningitis meningocócica
-Ictericia y telangiectasias -Hepatopatía
-Señales de punción -Drogadicción, insulinoterapia
-Fístula de hemodiálisis -Insuficiencia renal crónica
-Tatuajes de radioterapia -Cáncer
-Signos de desnutrición o deshidratación -Cáncer
-Mordedura de la lengua -Crisis epiléptica
-Equimosis periorbitaria o mastoidea, hemotímpano -TCE
-Olor del aliento -Alcohol, urémico, hepático, cetoacidótico
-Hipertermia -Generalmente por enfermedades sistémica -Hipotermia -Mixedema,alcoholismo,Wernicke, intoxicaciones con depresión vegetativa
-BQ o TQ, alteraciones del ritmo cardiaco o de -Generalmente por causa no neurológica
TA
-HTA, TQ y alteraciones del ritmo cardiaco -HTIC grave, hemorragia subaracnoidea o TCE


Exploración neurológica detallada

DIENCEFÁLICA DIENCEFÁLICA MESENCEFA- BULBOPONTINA
PRECOZ TARDÍA LOPONTINA
Estado de conciencia -Somnolencia -Coma -Coma -Coma

Respiración -Eupnéico o -Cheyne-Stokes -Hiperventilación -Rápida y
Cheyne-Stokes regular o Cheyne- superficial
(periodos de Stokes o atáxica
hiperventilación
seguidos de
apnea)

Pupilas -Mióticas, -Mióticas, -Intermedias, -Intermedias y
reactivas reactivas irregulares y arreactivas
arreactivas

Movimientos -Conjugados -Conjugados -Alterados, -Ausentes
oculares desconjugados

Respuesta motora -Apropiada, -Ausente o -Ausente o -Ausente, Babinski
Babinski rigidez de rigidez de bilateral, flexión
bilateral decorticación descerebración de extremidades
contralateral o inferiores
bilateral


MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Medidas generales
a. Permeabilización de la vía aérea.
b. Control cervical estricto si se sospecha coma de causa traumática.
c. Valoración de la ventilación, aportando oxigenoterapia, IET si fuera necesario.
d. Canalización de una vía venosa.
e. Monitorización de constantes: FC, sat O2, TA.
f. Control de la Tª corporal, evitando la hipotermia.
g. Se valorará la colocación de una sonda nasogástrica.
h. Determinación de la glucemia capilar.
Tratamiento específico
a. Glucosa 20 g iv (2 amp de 20 ml de Glucosmón® al 50%). En niños: 2 ml/kg de glucosa al 25%. Ante la sospecha de hipoglucemia.
b. Tiamina 100 mg im (1 amp de Benerva®). Ante la sospecha de alcoholismo crónico.
c. Naloxona 0,4 mg iv (1 amp de Naloxone®) cada 2-3 min. En niños: 0,1 mg/kg. Ante etiología del coma incierta o sospecha de intoxicación por opiáceos.
d. Flumazenil iv a dosis de 0,3 mg, que se puede repetir hasta un máximo de 2 mg (Anexate®, 1 amp de 5 ml = 0,5 mg). Administrarlo cuando se sospeche intoxicación por BZD.
e. Si la etiología del coma es desconocida, se pueden administrar los 4 fármacos anteriores combinados.
f. Si nos encontramos ante un cuadro de crisis convulsiva: diazepam 2,5-10 mg iv, lento, repetir a los 10-60 min si es necesario, máximo 30 mg iv, (Valium®, 1 amp = 10 mg = 2 ml); midazolan
3-7 mg iv (Dormicum®, 1 amp = 15 mg = 3 ml) o fenitoina 18 mg/kg/iv. Para niños, la dosis de diazepam es de 0,2-0,5 mg/kg/dosis iv, máx 10 mg/dosis. Si precisa, se repetirá cada 15-30 min, como máximo 3 dosis. Rectal: 0,3- 0,5 mg/kg/dosis/8h, (Stesolid®, 5 mg para niños <> 5 años). g. Ante TCE: se seguirá la guía de TCE, y si está indicado, se administrará manitol iv.
h. Traslado hospitalario.