CRISIS EPILÉPTICA

DIAGNÓSTICO
Clínica
No todo paciente que cae al suelo y presenta sacudidas musculares padece una crisis convulsiva.
Características clínicas que nos orientan hacia un episodio convulsivo:
- Comienzo y terminación bruscos.
- Duración breve, en general entre 90 y 120 segundos.
- Alteración del nivel de conciencia.
- Movimiento sin finalidad.
- Falta de provocación.
- Salivación excesiva.
- Incontinencia vesical o intestinal.
- Fase de confusión.
- Cefalea, fatiga, dolores musculares.
Exploración física
a. Exploración física. Se deben buscar lesiones que se produjeron durante la convulsión (laceraciones en la lengua, dientes rotos, esguinces, equimosis y fracturas). Se deben buscar también signos de enfermedad subyacente (rigidez de nuca, fiebre, huellas de pinchazos, etc.).
b. Exploración neurológica. Se debe valorar el grado de conciencia y el estado mental. Si el paciente se encuentra en estado postcrítico, la exploración neurológica puede no ser fiable.
Diagnóstico diferencial
a. Síncope.
b. Tetania.
c. Trastornos motores (sacudidas mioclónicas, tics, temblores, etc.).
d. Trastornos psíquicos (narcolepsia, cataplejia, convulsiones psicógneas, etc.).
e. Vértigo paroxístico.
f. Síndrome de hiperventilación.
g. Intoxicaciones.
TRATAMIENTO
Medidas generales
a. Se protegerá al paciente de las posibles lesiones que puedan causarse en el transcurso de la crisis, sin inmovilizarlo (se retirarán los objetos con los que se pueda lesionar, se colocará algún soporte blando entre su cabeza y el suelo).
b. Se retirarán las prótesis dentarias si es posible.
c. Sólo cuando sea posible, se introducirá en la boca una cánula de Guedel. Se evitará la introducción intempestiva de objetos en la cavidad oral.
d. Una vez que ha cedido la crisis, se colocará al paciente en posición lateral de seguridad, para que salgan las secreciones y prevenir la broncoaspiración (excepto si se sospecha lesión de la columna cervical).
e. Se aspirarán las secreciones si fuera necesario.
f. No se tratarán farmacológicamente las crisis aisladas.
g. Se monitorizarán las constantes vitales tan pronto como sea factible (TA, FR, Tª, pulsioximetría, ECG y glucemia capilar).
h. Administración de oxigenoterapia por mascarilla al 50%.
i. Se canalizarán una o dos vías periféricas si es posible, y una de ellas con SG 5%.
j. Se tratarán los eventuales factores desencadenantes si existen.
Tratamiento farmacológico del estado de mal epiléptico
a. Si se sospecha alcoholismo y/o hipoglucemia, se administrarán 100 mg de tiamina y SG 5% según el resultado de la glucemia capilar.
b. Diazepam, es el medicamento de elección:
- Adultos: 2 mg/min/iv hasta el cese de las convulsiones o hasta un máximo de 20 mg o vía rectal 10 mg mientras no se canaliza una vía venosa.
- Niños: 0,3 mg/kg/iv, administrado a una velocidad de 1 mg/min hasta un máximo de 10 mg. Rectal 0,3-0,5 mg/kg.
c. Midazolam, como alternativa al diazepam.
- Dosis: 150 mcg/kg en bolo iv, seguido de 1 mcg/kg/min en perfusión (2 amp = 30 mg diluídos
en 94 ml de SF = 0,3 mg/ml). También puede administrarse por vía im a dosis de 0,1- 0,3 mg/kg, vía nasal, rectal o sl a dosis de 0,3- 0,4 mg/kg; vo 0,3-0,5 mg/kg.
d. Difenilhidantoina por vía iv 18 mg/kg, se perfundirá a un ritmo inferior a 50 mg/min en adultos; y a un ritmo inferior o igual a 1 mg/kg/min en niños. La dilución se hará siempre en SF, puesto que en SG precipita (se diluyen 2 ampollas = 500 mg en 250 ml de SF = 2 mg/ml).
e. Si persisten las convulsiones, se puede utilizar el diazepam en perfusión 50 mg/250 ml de SG 5%, se inicia la perfusión a 25 ml/h.
f. Si a pesar de todo lo anterior persisten las convulsiones, habría que proceder a la anestesia e intubación.
Criterios de traslado a hospital
a. Estado de mal epiléptico.
b. Convulsiones en el transcurso de un síndrome de abstinencia.
c. Pacientes que presentan la primera crisis.
d. Convulsiones en el embarazo.
e. Epiléptico conocido en el que han variado las características de las convulsiones (duración,
frecuencia, tipo).
CASOS ESPECIALES
Convulsiones febriles
a. Concepto: convulsiones en niños entre los 3 meses y los 5 años de edad, relacionadas con cuadros febriles (Tª > 38ºC).
b. Clasificación:
- Convulsiones febriles simples (generalizadas, duran menos de 15 minutos).
- Convulsiones febriles complejas (más prolongadas, más de una vez en 24 horas o convulsiones
focales).
c. Criterios de benignidad en las convulsiones febriles:
- Duración inferior a 5 minutos.
- Crisis generalizadas simétricas.
- Comienzo después del primer año.
- Niño neurológicamente normal dentro y fuera de las crisis.
- Inicio de las crisis dentro de las primeras 24 horas de la fiebre.
- Antecedentes familiares de convulsiones febriles.
- Que no sean recurrentes.
d. Tratamiento de las convulsiones febriles:
- Niño en posición semiprona para evitar la aspiración.
- Normalmente ceden antes de los 5 minutos, si no lo hacen o son recurrentes, se debe tratar como cualquier convulsión. Diacepam rectal 0,3-0-5 mg/kg.
- Si persisten o duran más de 5 minutos, se asegurará la vía aérea, se canalizará una vía venosa, se monitorizará y se administrará oxígeno al 50%.
e. Se administrarán antipiréticos:
- Paracetamol: 10-15 mg/kg vo o vía rectal cada 4-6 horas (máximo 5 dosis/d).
Convulsiones y embarazo
Generalmente ocurren en el tercer trimestre en el seno de una eclampsia. Se realiza el control de las convulsiones con sulfato de magnesio 4 g en 100 ml de SG 5% a pasar en 1/2 h/iv seguido de una perfusión de 1-2 g/h. Si no ceden las convulsiones, se administrará diacepam a dosis de 1 mg/min hasta que cedan las crisis.