ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del ACV es fundamentalmente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física.
Anamnesis
a. Edad.
b. Factores de riesgo cardiovascular: HTA, DM, cardiopatías, tabaquismo, dislipemias, enolismo.
c. ACV previos.
d. Antecedentes de TCE o traumatismo cervical (sospecha en este último de disección carotídea).
e. Sintomatología deficitaria y acompañante (cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones).
f. Forma de inicio: instantáneo (minutos), agudo (horas), subagudo (días).
g. Evolución desde el inicio.
h. Antecedentes farmacológicos: anticoagulantes, etc.
Exploración física
a. Evaluación ABC, valoración de la necesidad de SVA.
b. Exploración física general, buscando específicamente: arritmias, soplos cardiacos, soplos carotídeos, pulsos simétricos, valoración de la TA y Tª.
c. Exploración neurológica sistematizada, que incluya, al menos:
- Nivel de conciencia (GCS) y orientación.
- Alteración del lenguaje (disartria/afasia).
- Pares craneales.
- Función motora (Tabla 1).
- Función sensitiva.
- Reflejos osteotendinosos.
- Función cerebelosa (marcha, Romberg, dedonariz).
- Signos meníngeos.

Tabla 1:
Escala de valoración de la fuerza muscular:
No hay contracción 0
Contracción sin desplazamiento 1
Desplazamiento sin vencer la gravedad 2
Vence gravedad sin resistencia 3
Vence la resistencia sin llegar a la
normalidad 4
Normal 5

Exploraciones complementarias. A nivel extrahospitalario
a. Monitorización cardiaca: se buscarán arritmias (FA es la más embolígena).
b. Glucemia.
c. Pulsioximetría.
Diagnóstico diferencial entre ACV hemorrágico e isquémico
En la tabla 2 presentan los datos que nos pueden orientar para diferenciar un ACV isquémico de uno hemorrágico, ninguno es absolutamente fiable o patognomónico.

Tabla 2:
ACV HEMORRÁGICA ACV ISQUÉMICO
- HTA - AIT previos
- Diátesis hemorrágica (leucemia, hemofilia, - Cardiopatías embolígenas
púrpura) (FA, IAM, valvulopatías)
- Enolismo-drogas - Ateroesclerosis, diabetes
- Anticoagulantes orales - Vasculitis

- Jóvenes
- Debut en vigilia - Debut nocturno
- Relacionado con actividad física intensa,
Valsalva

- Cefalea brusca e intensa
- Náuseas, vómitos
- Disminución severa del nivel de conciencia
- Déficit mantenido o progresivo - Progresión en horas

TRATAMIENTO
Medidas generales
a. Evaluación ABC, valoración de necesidad de SVA y su indicación.
b. Valoración del nivel de conciencia.
c. Oxigenoterapia.
d. Monitorizar: TA, FC, ECG.
e. Vía venosa periférica con SF (se evitará el SG 5%, salvo si hay hipoglucemia).
f. Se incorporará 45º al paciente (prevención de broncoaspiración y disminución del edema).
g. Se aspirarán las secreciones (cuando sea necesario).
h. Se valorará la SNG si hay riesgo de broncoaspiración (vómitos, trastornos de deglución o disminución del nivel de conciencia).
i. Se valorará el sondaje vesical.
Medidas específicas
a. Se tratará la HTA sólo si es mayor de 220/120, buscando que el descenso sea lento y gradual (TA media el 20%) (ver Tabla 3).
b. Prevención de los vómitos con metoclopramida iv y analgesia con metamizol, opiáceos o tramadol si precisa.
c. Se prevendrá y tratará la hipertermia, hipoxia e hipercapnia.
d. Si hay hipoglucemia: tratamiento según el protocolo específico.
e. Si aparece clínica de HTIC, se colocará la cabecera elevada a 45º, hiperventilación mediante IET, y osmoterapia con manitol (0,25-0,50 g/kg) a pasar en 20 min.
f. Si aparecen convulsiones, se tratará según el protocolo específico con BZD o fenitoína.
g. Si hay agitación, se tratará por vía iv con haloperidol o midazolam.
h. Si hay hipotensión, se sospechará IAM, TEP, hemorragia digestiva, sepsis, deplección de volumen o disección aórtica. Se tratará la causa y aporte de líquidos e inotrópicos (Dopamina a dosis de 5-20 mcg/kg/min).

Tabla3:

FÁRMACO VÍA DOSIS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Captopril vo 25 mg Todas HTA vasculorenal
NTG iv 10 ml/h/ Ángor en perfusión
Labetalol iv 20-80 mg (máx Todas Las de los betabloqueantes
300 mg)/en bolo

Indicaciones de traslado hospitalario
a. Primer episodio.
b. Todo paciente con ACV y buena calidad de vida previa, independientemente de la edad.
c. Se valorará, de acuerdo con la familia, el tratamiento ambulatorio y domiciliario de los ACV con:
- Demencia previa (no tratable).
- Secuelas incapacitantes de ACV previos.
- Enfermedades terminales.
- AIT de repetición estudiados previamente.