CRISIS ASMÁTICA

DIAGNÓSTICO
Se debe iniciar el tratamiento una vez reconocida la gravedad de una crisis de asma y posteriormente centrarnos en la evaluación. Paraello nos basaremos en la existencia de cualquiera de los síntomas y signos descritos en la clasificación, además de los factores predictores de riesgo de muerte.

LEVE MODERADA GRAVE INMINENTE PARO
RESPIRATORIO
SÍNTOMAS
Disnea Al andar Al hablar En reposo

Decúbito Puede estar Prefiere estar Sentado hacia
acostado sentado delante

Habla con Frases largas Frases cortas Palabras

Nivel de conciencia Puede estar Agitado Agitado Adormilado o confuso
agitado
SIGNOS
FR Aumentada Aumentada > 30 rpm

Uso musculatura Usualmente no Habitualmente Habitualmente Movimiento
Accesoria toracoabdominal
paradójico

Sibilancias Moderadas, sólo Fuertes, en toda Fuertes, en Silencio auscultatorio
al final de la la espiración inspiración y
espiración espiración

FC > 100 lpm 100-120 lpm > 120 lpm Bradicardia

Pulso paradójico Ausente Puede estar Casi siempre Ausencia (sugiere
(<> 25 mm Hg)

Sat O2% > 95% 91-95% < style="font-weight: bold;">TRATAMIENTO
Medidas generales
- Se asegurará la permeabilidad de la vía aérea.
- Administración de oxígeno por gafas nasales o Ventimask® para mantener una sat O2 > 90% (> 95% en niños y embarazadas).
- Canalización de una vía venosa periférica con SG 5%.
- Monitorización ECG y pulsioximetría continua.
- Supervisión continua hasta la mejoría.
Agentes terapéuticos
a. Beta2adrenérgicos inhalados, de elección:
- De acción corta y selectivos: Salbutamol (Ventolin®).
- Es la medida más efectiva en revertir la obstrucción al flujo de aire. No se recomienda la vía iv ni sc.
- Se ha demostrado la misma eficacia con altas dosis en cámara (6-12 puffs) que con nebulización, pero puede resultarnos más útil usar nebulización en pacientes que colaboran mal, exacerbaciones muy graves o pacientes agitados.
- El inicio de acción es a los 5 minutos.
- Dosis:
• Ventolin®: solución para nebulizar (5 mg/ml): 5 mg en 3 cc de SF a 6-8 l/min (2,5 mg si tiene antecedentes de cardiopatía isquémica). Cada 20 minutos. Se puede repetir hasta 3 veces. Después 2,5-10 mg/1-4 horas.
• Ventolin inhalador® (90 mcg/puff) en cámara: 4-8 puffs cada 20 minutos las primeras 4 horas.
b. Anticolinérgicos.
- Bromuro de ipratropio (Atrovent®).
- Añadido a la nebulización con Beta2 adrenérgicos aumenta la broncodilatación.
- Dosis:
• Atrovent® solución para nebulizar (0,250 mg/ml): 0,5 mg cada 20 minutos. Se puede repetir hasta 3 veces. Después, cada 2-4 horas según se precise.
c. Corticoides sistémicos.
- Vía iv, deben darse desde el inicio del tratamiento ante una agudización moderada- severa. Aceleran la resolución de la obstrucción y disminuyen la tasa de recidivas.
- Dosis:
• 6-Metilprednisolona (Urbason® amp de 8, 20, 40 y 250 mg, Solumoderin® amp de 40, 125, 500 y 1.000 mg): 1-2 mg/kg en bolo o disueltos en 100 cc de SG 5%.
• Hidrocortisona (Actocortina® viales de 100, 500 y 1000 mg): 200-1000 mg iv lento (puede producir prurito).
- Vía inhalatoria: no se recomiendan.
d. Adrenalina (1/1000).
- Vía sc: oscila entre 0,2 y 0,5 ml, pudiendo repetirse a los 20 minutos, hasta un máximo de 1,5 ml.
- Su uso está cada vez más restringido a pacientes jóvenes.
- Contraindicada en HTA, taquiarritmias, cardiopatía isquémica, hipertiroidismo, edad avanzada.
e. Beta2adrenérgicos vía sc o iv.
- Sólo si no es posible la vía inhalatoria.
- Dosis :
• Ventolin® 1 amp = 500 mg. 1/2 ampolla diluida a pasar en 15-30 min. Se recomienda la monitorización ECG durante la perfusión.
f. Sulfato de Magnesio.
- Controvertida su eficacia.
- Dosis:
• Sulmetin® amp = 1,5 g - 2 g iv a pasar en 20 min.
g. Ventilación mecánica.
- Cuando se juzgue necesario no debemos retrasarnos, ya que luego puede resultar muy difícil.
- Se mantendrá atención al volumen intravascular,
ya que puede producirse hipotensión tras iniciar la ventilación con presión positiva.
- Si la respuesta al tratamiento anterior es mala y la evolución tórpida, de forma que la hipoxemia es importante y se agotan los mecanismos compensadores del paciente se recomienda la IET.
- Criterios de ventilación mecánica:
• Apnea o coma iniciales.
• Ante fracaso terapéutico y empeoramiento:
- Agotamiento y fatiga muscular.
- Sat O2 <> 40 rpm.
- Disminución del nivel de conciencia progresivo.
- Los parámetros del ventilador serán los siguientes (se recomienda una "hipercapnia permisiva" o " hipoventilación controlada"):
• Se usará un tubo del mayor diámetro posible.
• FR 10 rpm.
• Volumen 6-8 l/min.
• Relación inspiración/espiración, 1:3.
• FiO2 del 100%. Posteriormente, se disminuirá para mantener una sat O2 90%.
• Inicialmente no se instaurará PEEP (los pacientes suelen tener autopeep).
Tratamiento del asma durante el embarazo
a. Deben utilizarse medidas rápidas e intensas para prevenir el asma y la hipoxemia consecuente del feto.
b. Los medicamentos útiles en la crisis grave en general son seguros en el embarazo y la lactancia, tomando las siguientes precauciones:
- La adrenalina por vía parenteral en los primeros meses debe evitarse porque produce un aumento de las malformaciones fetales.
- Los betaadrenérgicos por vía parenteral al final de la gestación pueden inhibir la dinámica uterina y, algunas veces, producen edema pulmonar materno. Si son necesarios, se deben usar en aerosol.