CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

MANEJO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Objetivos
a. Impedir la progresión de la enfermedad a IAM o a la muerte.
b. Traslado de los pacientes en las mejores condiciones posibles.
Tratamiento
Ante un paciente con dolor torácico de origen presuntamente isquémico procederemos del siguiente modo:
a. Se recogerá una breve historia clínica (orientada a buscar o excluir dolor de isquemia miocárdica y detectar contraindicaciones para la fibrinolisis).
b. Breve valoración de los signos vitales (incluyendo TA y FC) y exploración física dirigida.
c. Establecimiento de monitorización ECG simultáneamente.
d. Asegurarse de que el equipo de RCP está al alcance.
e. Daremos 0,4 mg de NTG sl si no existe hipotensión (TAS < 90 mm Hg) ni bradicardia y el dolor continua. Se repetirá hasta 3 veces a intervalos de 3-5 min si no cede el dolor.
f. Se realizará ECG de 12 derivaciones, a ser posible durante el dolor y se repetirá si éste alivia.
g. Administración de oxígeno.
h. Obtención de un acceso iv.
i. Administración de aspirina 150-300 mg por vo si no existe contraindicación (si existiese se dará ticlopidina 250 mg).
j. Clopidogrel 300 mg/vo (4 comp).
k. Si el dolor no alivia, se administrará morfina 5 mg iv y se repetirá cada 5 min 2,5-5 mg hasta 20 mg.
l. Si es necesario, se administrarán antieméticos (metoclopramida 20 mg iv) y/o BZD.
m. Se seguirá el protocolo de fibrinolisis o angioplastia primaria si estuviese indicado.
n. Tratamiento sintomático: perfusión de NTG iv (se diluirán 50 mg de NTG en 250 ml de SG 5% (en vidrio). Se iniciará la perfusión a 5 ml/h y se subirá de 5 en 5 ml/h hasta 100 ml/h.) Si existe fallo cardiaco, HTA y/o isquemia persistente (no alivia el dolor).
o. Manejo de las complicaciones: arritmias, fallo de bomba, mecánicas.
Manejo de las complicaciones
A. Arritmias: se seguirá la guía de arritmias. Sólo se recalcará:
a. La taquicardia sinusal es una arritmia importante en el IAM. Si existe, se ha de buscar activamente la causa y tratarla: dolor, fiebre, ansiedad, fallo cardiaco, hipoxia, etc.
Si no apareciese una causa clara y no existe contraindicación, se valorará el tratamiento con betabloqueantes iv.
b. En las taquicardias supraventriculares la adenosina está contraindicada si existe hipotensión.
c. No se deben tratar las EV ni la TV no sostenida de forma habitual; se buscarán posibles causas; sólo se deben tratar si son sintomáticas.
B. Fallo de bomba.
El IAM se puede clasificar con fines pronósticos en:
- Killip I: IAM sin IC.
- Killip II: IAM con estertores o 3er ruido.
- Killip III: EAP.
- Killip IV: shock cardiogénico.

Edema agudo de pulmón (Killip III)
- Oxígeno 10-15 lpm al 50%.
- Paciente sentado.
- Furosemida de 20-40 mg/iv.
- NTG sl con control de TA. Si TA es > 100 mm Hg, se pondrá NTG iv.
- Cloruro mórfico de 3-5 mg/iv.
- Si hay posibilidad de angioplastia primaria, ésta es una indicación de primera elección.

Shock cardiogénico (Killip IV)
a. Oxigenación adecuada; siendo indicaciones de ventilación mecánica:
- PO2 < 60 mm Hg o sat O2 < 90%.
- Hipercapnia.
- Aumento del trabajo respiratorio con utilización de los músculos accesorios.
- Taquipnea mayor de 30-35 rpm.
- Bradipnea menor de 10 rpm.
- Bajo nivel de conciencia.
- Necesidad de mantener permeable la vía aérea.
b. Según la TA:
- TAS < 70 mm Hg: se comenzará con dopamina 2-20 mcg/kg/min.
- TAS 70-100 mm Hg: se comenzará con dopamina. Se puede añadir dobutamina de 2-20 mcg/Kg/min.
- TAS > 100 mm Hg: se comenzará con dobutamina 2-20 mcg/kg/min. Debe asociarse a NTG para disminuir la poscarga.
Si hay posibilidad de angioplastia primaria, ésta es una indicación de primera elección.
C. Infarto de ventrículo derecho.
• Sin alteración hemodinámica se deben evitar los diuréticos y los nitritos.
• En pacientes con bajo gasto:
- Si hay FA: cardioversión.
- Si existe shock cardiogénico: manejo del aporte de líquidos, aportaremos 250 cc de SF o RL, comprobando posteriormente la TA hasta un máximo de 1000 cc.
- Si TAS > 90 mm Hg, se añadirá dobutamina.
- Si TA < 90 mm Hg, se añadirá dopamina y si no mejora, se añadirá dobutamina.
D. Complicaciones mecánicas
- Rotura septal: se manejará con vasodilatadores e inotropos.
- Insuficiencia mitral: vasodilatadores cardiacos, inotropos y apoyo respiratorio si es necesario.
- Rotura de pared libre: su tratamiento será quirúrgico (pericardiocentesis de urgencia). En el medio prehospitalario, se valorará la pericardiocentesis de emergencia en situación de prePCR y PCR postIAM refractaria al tratamiento convencional según el protocolo.