ARRITMIA

Manejo prehospitalario de las arritmias
1. Monitorización ECG, TA, y sat O2.
2. Vía venosa periférica.
3. Oxigenoterapia.
a. Taquicardia de complejo estrecho


La realización de maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, maniobra de Valsalva, etc) ha de valorarse en las taquicardias supraventriculares, ya que además de terapéuticas pueden servir como diagnóstico. El masaje del seno carotídeo debe realizarse con precaución. Primero en un
lado y posteriormente en el otro (nunca en ambos a la vez), y descartando previamente patología carotídea, sobre todo en los ancianos. El seno derecho influye sobre el nodo SA y el izquierdo sobre el nodo AV.
Si no remite, el tratamiento de elección es la adenosina a dosis inicial de 6 mg/iv (1 amp). Si no hay respuesta, se seguirá, si es necesario, hasta 3 dosis de 12 mg (2 amp) cada una, cada 1-2 min. Si continúa sin ser adecuada la respuesta, valoraremos si tiene signos adversos (TAS <> 200 lpm). Si los presenta, sedaremos al paciente (midazolam a 5 mg/iv) y haremos cardioversión eléctrica sincrónica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si no remite, se administrará amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min, seguido de 300 mg en 60 min, procediendo posteriomente al traslado al hospital. Si no presenta signos adversos, existen varias opciones, optando nosotros como tratamiento de elección por la amiodarona, (Trangorex® amp de 150 mg) a pasar 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv en 60 minutos, optando como segunda elección el verapamilo a 5-10 mg/iv/en bolo lento
(Manidón® amp de 5 mg), procediendo al traslado y valorando repetir la dosis de amiodarona, si es necesario, si el mismo es superior a 60 minutos.

b. Taquicardia de complejo ancho


La primera actitud será la toma del pulso central.
Si no existe, se comenzará con el protocolo de FV.
Si existe pulso, se valorará si tiene signos adversos (TA <> 150 lpm). Si los presenta, sedaremos al paciente (midazolan a 5 mg/iv) y haremos cardioversión
eléctrica sincrónica a 100, 200 y 360 J respectivamente; si no remite, se administrará amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se volverá a sedar al paciente si lo precisa y haremos cardioversión eléctrica sincrónica a 100, 200 y 360 J respectivamente
trasladando al paciente al hospital.
Si no presenta signos adversos, se comenzará el tratamiento con amiodarona a dosis de 150 mg iv a pasar en 10 min; si no remite, se aplicarán tres choques sincronizados a 100-200-
360 J respectivamente (previa sedación con midazolán a 5 mg). Si todavía no se corrige, se
administrará amiodarona, 150 mg iv a pasar en 10 min y luego 300 mg en 100 cc de SG 5%/iv en 60 minutos y repitiendo la descarga, optando posteriormente al traslado.

c. Bradiarritmias


El tratamiento dependerá de si presenta signos adversos (TAS <> 3 sg) y si no los tiene, se trasladará al paciente al hospital para observación. Si la respuesta no ha sido satisfactoria o si tiene riesgo de asistolia, se repetirá la dosis de atropina hasta un máximo de 3 mg (3 amp) y se colocará un marcapasos externo transcutáneo o
se administrará adrenalina a dosis de 2-10 mcg/min, trasladando posteriormente el paciente al hospital. Si el paciente no presenta signos adversos, el siguiente paso será evaluar si tiene riesgo de asistolia, procediendo de la misma manera que antes.

d. Fibrilación auricular.


Concepto: taquiarritimia muy frecuente en la que se pierde todo el proceso de activación normal, regular, coordinado y secuencial de las aurículas. Clínicamente, puede dar palpitaciones, disnea, angina, presíncope y síncope. ECG: línea de base irregular sin ondas P (sustituidas por ondas f). La respuesta ventricular es variable, y habitualmente irregular, generalmente mayor de 100 lpm, en enfermos no tratados. Sin embargo, puede ser rítmica cuando existe bloqueo AV completo, y en caso de digitalización y regularización de la respuesta, sospechar intoxicación digitálica.
Tratamiento:
Se clasificará al paciente según el grado de riesgo. Alto (FC > 150 lpm, dolor precordial o perfusión muy disminuida); intermedio (FC 100-150 lpm, sensación de ahogo o mala perfusión)
y bajo (FC < style="font-weight: bold;">1. Si el paciente es de alto riesgo, se heparinizará al paciente y se hará cardiovesión eléctrica para derivarlo posteriormente al hospital.
2. Si el paciente es de riesgo intermedio, hay que valorar si el paciente está hemodinámicamente
inestable o tiene una cardiopatía conocida y si aparece dentro de las 24 horas previas. Si el paciente está mal prefundido o tiene una cardiopatía conocida y el comienzo es en las 24 horas previas, se seguirán los mismos pasos que en el paciente de elevado riesgo; si el comienzo no es en las 24 horas previas, se le pondrá amiodarona (Trangorex®) 300 mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora. Si el paciente está bien prefundido o no tiene cardiopatía conocida y el comienzo es en las 24 horas previas, se le pondrá amiodarona 300 mg (2 amp)/iv a pasar en 1 hora; si el comienzo
no es en las 24 horas previas se le pondrá verapamil (Manidon®), 5-10 mg (1-2 amp)/iv
(contraindicado si el paciente está a tratamiento con betabloqueantes) o digoxina hasta una dosis máxima de 500 mcg a pasar en 30 minutos. Estos pacientes se derivarán al hospital.
3. Si el paciente es de bajo riesgo, se derivará al hospital para observación.

e. Taquicardia helicoidal.


Concepto: taquicardia ventricular polimorfa que se caracteriza por QRS sucesivos que migran gradualmente de una polaridad a otra, dando aspecto de un eje de despolarización torsionado.
Sospechar QT largo congénito o tratamientos antiarrítmicos que alargan el QT.
Tratamiento:
1. Paciente con arritmia sostenida e inestable hemodinámicamente, se aplicarán choques sincronizados a 100-200-360 J y se tratará de suspender el mecanismo desencadenante.
2. Sulfato de magnesio, 1-2 g en bolo iv lento, de elección en torsade inducida por medicamentos.
Están contraindicados los antiarrítmicos Ia y III (prolongan el QT).