COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

DIAGNÓSTICO
Anamnesis: igual que en el estado cetoacidótico.
Clínica: el comienzo suele ser más insidioso que en la cetoacidosis diabética.
a. Profunda deshidratación; sequedad de mucosas, disminución de elasticidad de la piel, hipotonía de los globos oculares, etc.
b. Puede haber febrícula o fiebre si hay infección asociada, presión arterial normal o hipotensión y taquicardia.
c. Poliuria y polidipsia.
d. No hay olor a acetona en el aliento.
e. La respiración suele ser superficial, con hiperpnea y taquipnea.
f. Los datos físicos más relevantes son los neurológicos; con incremento gradual de la obnubilación, alucinaciones, hemiagnosia, afasia, hiperreflexia, signo de Babinski, nistagmus, alteraciones sensoriales, convulsiones y hemiplejía hasta llegar al coma.
Diagnóstico de sospecha: ante todo paciente con deshidratación intensa, signos neurológicos de grado variable, una hiperglucemia mayor a 600 mg/dl y ausencia de cetonuria o una cruz en pacientes ancianos, especialmente si es diabético conocido.

TRATAMIENTO
La evaluación inicial, tratamiento, seguimiento y complicaciones son similares a la CAD, con las siguientes peculiaridades:
Reposición de déficits hidroelectrolíticos: el déficit de agua es superior que en la CAD, suele ser de 150-200 ml/kg/24 h, y se debe tener en cuenta el estado cardiovascular previo del paciente.
a. El 50% del déficit calculado se administrará en las primeras 12-24 horas y el 50% restante
se perfundirá en las siguientes 24 horas:
- 2 litros en las primeras 4 horas.
- 2 litros en las 8 horas siguientes.
- 1 litro/h hasta corregir los síntomas.
b. Inicialmente, se elige suero salino isotónico (2-3 litros), tras lo cual se sustituye por suero salino hipotónico (0,45 %). Se valorará la clínica y analítica para la elección.
c. Si el paciente está en shock, hay que utilizar expansores del plasma.
d. Cuando la glucosa sea menor a 250-300 mg/dl se añadirá SG 5%, 500 ml/4-6 h.
e. Se vigilará la presencia de EAP.
Administración de insulina
a. Bolo de 15 U de insulina rápida iv o 20 U im.
b. Se continuará con 0,1 U/kg/h (5-10 U/h), según tamaño corporal, en infusión continua.
c. Control horario con glucemia capilar mediante tira reactiva.
d. El ritmo óptimo de descenso de glucemia es de 75-100 mg/dl/h hasta conseguir bajar a 250-300 mg/dl.
Potasio: las pérdidas totales son menores que en la CAD y el riesgo de la hipopotasemia es menor. No se debe administrar mientras no se conozca la potasemia.
Bicarbonato: no se administrará sin conocer los resultados analíticos.
Dexametasona o manitol: si hay síntomas de edema cerebral.