domingo, 18 de enero de 2009

TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES

Valoración primaria
a. No difiere del manejo inicial de cualquier politraumatizado, consistente en la correcta aplicación del ABC.
b. D: evaluación neurológica breve.
c. E: exposición; desvestir previniendo la hipotermia.
Valoración secundaria o específica del traumatismo de la extremidad
a.
Historia lesional.
- Mecanismo lesional: caída, atropello, accidente de circulación, si salió despedido, etc.
- Entorno: hallazgos en el accidente, condiciones ambientales (exposición al frío, calor, inmersión en líquidos, humos, agentes tóxicos, etc.).
- Antecedentes clínicos: enfermedades, tratamientos previos, consumo de drogas, alergias, etc.
- Hallazgos clínicos: antes de iniciar cualquier maniobra se hará una valoración visual de la posición, deformidades, sangrados (valorar cuantía aproximada), dolor y cuidados de preatención médica.
b. Examen físico de las cuatro extremidades.
- Inspección:
• Cutánea: valoración de las heridas, edema, etc.
• Vascular: fundamentalmente valoración de la coloración.
• Ósea: deformidades o acortamientos, angulaciones o rotaciones anómalas.
- Palpación: se realizará de forma suave.
• Ósea: buscar puntos de dolor provocado.
• Vascular: palpación de los pulsos distales, relleno capilar y temperatura del miembro.
• Neurológica: valoración de la sensibilidad del miembro.
- Movilización: se valorará fundamentalmente la contracción muscular y la movilización activa. No se debe forzar pasivamente un movimiento que el paciente no puede ejecutar por sí mismo, ya que puede aumentar el daño de la zona lesionada.

TRATAMIENTO
Tratamiento de las heridas
Cuando hay heridas asociadas a una fractura debe considerarse como si fuese abierta. Los cuidados primarios son limpieza y retirada de los restos de contaminación, así como la prevención de una posible infección.
Manipulación e inmovilización de la
extremidad
Toda fractura se beneficia de una tracción en eje para conseguir la alineación en el sentido del eje mayor del miembro (no necesitamos buscar una reducción anatómica perfecta. Esto se realizará en un tiempo posteriorcon estudios de imagen) excepto las luxaciones, en las cuales se inmoviliza en la misma postura en que encontramos el miembro. En caso de duda (fractura/ luxación) se tratará la lesión como si fuera una luxación. Las fracturas deben ser inmovilizadas desde el mismo lugar donde ocurrió el accidente, para la realización del traslado porque: disminuye el dolor, disminuye el daño de los nervios, vasos y otros tejidos blandos, minimizan la posibilidad de convertir una fractura cerrada en abierta y facilitan el traslado y manipulación del paciente.
Las maniobras son las siguientes:
- Selección de la férula del tamaño adecuado.
No se colocará sobre la ropa por la posibilidad de que las arrugas produzcan úlceras por presión.
- Se tratarán las heridas previamente a la colocación de la férula.
- Se cogerá el pie o la mano y se hará tracción al eje mientras un ayudante hace contratracción
desde la ingle o la axila.
- Se comprobarán los pulsos periféricos. Si han desaparecido se comenzará de nuevo.
- Colocación del sistema de inmovilización (férulas, vendajes, otros mecanismos), tras el cual se suelta la tracción.
- Nueva comprobación de los pulsos periféricos. Si han desaparecido, se retirará todo el sistema y se comenzará de nuevo.
- Se dejarán visibles los dedos para controlar posibles problemas vasculares y se evitará dejar descubierta un área extensa, ya que podría producirse edema distal.
- Control periódico del estado de la férula y la temperatura distal.
- En el caso de luxación, la tracción está contraindicada por lo que debemos inmovilizar el miembro afectado en la posición en que lo encontremos. Los elementos de elección en la inmovilización de miembros son las férulas neumáticas (no en el interior de vehículos) y deben incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Por ello no tienen indicación de férula las lesiones de cadera, fémur, hombro y húmero. En las fracturas de fémur están indicadas las férulas de tracción y en las de hombro los cabestrillos. En las luxaciones se pueden usar almohadillas o cinchar el miembro superior al tórax y el inferior al contralateral.
Analgesia
Debemos recordar que una buena inmovilización es la mejor forma de disminuir el dolor. Si con la inmovilización no cesa el dolor, se puede utilizar analgesia habitual, a ser posible por vía iv, ya que la im puede ser irregular en estos pacientes. Si no fuera suficiente, usaremos fentanilo a dosis de carga de 0,05-0,10 mg (1-2 ml)/iv.

CASOS ESPECIALES
Amputación
a. Concepto: pérdida traumática de un miembro.
b. Tratamiento de la extremidad proximal. Cohibir la hemorragia: compresión, elevación del miembro, compresión de la arteria proximal y como último recurso se aplicará un torniquete.
c. Tratamiento del segmento amputado: se trasladará junto con el paciente, envuelto en un apósito estéril, a continuación se meterá en una bolsa de plástico y, por último, en un recipiente isotermo a una temperatura ideal entre 2-4º C. Si no se dispone del mismo, se transportará en un recipiente con una mezcla de agua y hielo al 50%.
d. Anamnesis: si es posible, se obtendrá información sobre los antecedentes personales y el mecanismo lesional, así como sobre el nivel y estado del miembro amputado.
e. Información a la CCUS para dar el preaviso hospitalario.
Síndrome compartimental
a. Concepto: elevación de la presión intersticial por encima de la presión del lecho capilar debido al edema que se produce tras el traumatismo. Se traduce en una isquemia distal y una alteración sensitiva y motora progresivas.
b. Localización: más frecuentemente en antebrazo y pierna.
c. Diagnóstico: se sospechará ante todo dolor espontáneo o a movilidad pasiva, parestesias de la zona afectada, ausencia de pulso distal (no siempre hay ausencia de pulso) y cianosis en grado variable.
d. Tratamiento:
- Se retirará el sistema de inmovilización colocado.
- Se revisará la reducción de la fractura.
- Elevación del miembro afectado.
- Si no mejora o si la fase está avanzada, el tratamiento será quirúrgico. La actuación clínica es urgente (debe realizarse una fasciotomía dentro de las 4 primeras horas).
Fractura de pelvis
a. Concepto.
Lesiones del anillo pélvico (cresta ilíaca, espina ilíaca o tuberosidad isquiática) producidas por agentes externos. Son potencialmente letales debido a que la fuerzanecesaria para que se produzcan es muy importante. Son frecuentes en deportistas y adolescentes. La mayoría son producidas por accidentes de tráfico en atropellos o en los que la víctima va como pasajero. Dada la intensidad del golpe debe alertarnos sobre posibles lesiones asociadas en el tórax, abdomen o columna vertebral.
b. Diagnóstico.
Anamnesis: mecanismo lesional, tipo de accidente, antecedentes personales.
Exploración clínica:
• Inspección: (siempre comparando con el miembro contralateral) se buscará edema, equimosis, desgarros, deformidades de periné y pelvis, hematomas sobre el arco crural o escroto, acortamiento de la pierna.
• Palpación: dolor severo reproducible con las maniobras de compresión y distracción del anillo pélvico:
- Compresión sobre las espinas ilíacas anteriores, intentando abrir la pelvis, se realiza tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior (maniobra de Wolmann).
- Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores, tracciona el ligamento sacroilíaco posterior (maniobra de Erichsen).
- Palpación siguiendo las ramas isquiopubianas.
- Presión sobre ambos trocánteres mayores, para descartar una fractura acetabular.
• Tacto rectal para identificar hematoma o dolor en el punto de la fractura (signo de Earle). Desplazamiento prostático hacia arriba o atrás o lesiones en el recto indican una lesión intraperitoneal y de las vías urinarias. La disminución en el tono del esfinter indica una lesión neurológica.
c.Pronóstico.
Ésta es una lesión de elevada morbimortalidad debido a la lesión de grandes vasos y nervios, así como lesiones viscerales (intestino, vejiga y uretra).
d. Tratamiento.
- El tratamiento inicial se dirigirá al de la valoración y asistencia inicial del paciente politraumatizado:
• Oxigenoterapia con mascarilla.
• Vías venosas periféricas con aporte de fluidos.
• Monitorización.
- Tratamiento específico:
• Inmovilización del herido en decúbito supino sobre el colchón de vacío.
• Analgesia, que sería lo mismo que se ha comentado en el tratamiento de las fracturas.
Lesión vascular
a. Concepto.
Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La hemorragia activa desde la profundidad de una herida implica una lesión vascular mayor. La sección completa de una arteria habitualmente produce una hemorragia menor que la sección parcial, debido a la contractibilidad y trombosis de los vasos seccionados, por ello una hemorragia persistente indica una sección parcial. La alteración vascular puede ser el resultado de la incorrecta alineación de la fractura, un
vendaje compresivo o el exceso de tracción.
b. Diagnóstico.
Debemos sospechar una posible alteración del flujo sanguíneo a una extremidad en un paciente hemodinámicamente estable con discrepancias en el pulso, enfriamiento, palidez, parestesias, hipoestesia y cualquier anormalidad en la función motora, retardo en el llenado capilar o aumento progresivo del dolor después de inmovilizar una extremidad lesionada. El examen de los pulsos
distales es crucial. Los pulsos disminuidos o palidez no deben atribuirse a vasoespasmo.
c. Tratamiento.
Debemos revisar la inmovilización, la alineación de las fracturas y vendajes, haciendo compresión del punto de sangrado o de la arteria proximal y traslado para revisión quirúrgica urgente con aporte de líquidos.

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