TÉCNICAS DE TORACOCENTESIS Y DRENAJE TORÁCICO

TORACOCENTESIS
Indicación
- Sospecha de neumotórax simple o hemotórax importantes.
- Siempre que se sospeche o no se pueda descartar un neumotórax a tensión.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Anestésico local.
- Llave de tres pasos.
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm).
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados).
- Vaselina.
Técnica
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30º.
- Se localizará en sospecha de neumotórax el 2º-3er espacio intercostal en la línea clavicular media y de forma alternativa (1ª elección en sospecha de hemotórax) en el 5º espacio intercostal en la línea axilar media (a la altura de la mamila en varones o del surco submamario en mujeres).
- Aplicación de anestésico local si fuera necesario (con aguja intramuscular, en pacientes obesos puede ser necesaria una aguja de 18- 14 G).
- Una vez localizado el punto, con el catéter de perfusión iv 14 G montado en una jeringa con SF o anestésico y con una llave de tres pasos, se introducirá con un ángulo de 45º hasta tocar con el borde superior de la costilla inferior.
- Sobrepasado este punto, se introducirá el catéter, aspirando suavemente para comprobar que la punta no está en un vaso hasta que al aspirar salga aire o sangre oscura, siendo positivo el neumo o hemotórax.
- En este momento se retira el fiador metálico para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico.
- Se fija el catéter a la piel con esparadrapo o con un punto de sutura y se cubre el punto de entrada del catéter con gasa vaselinada.
- A través del catéter es posible conectar una aspiración suave, aunque no es tan importante obtener la reexpansión pulmonar como la descompresión de la cavidad. No son imprescindibles los dispositivos valvulares tipo Heimlich para obtener una descompresión efectiva.
- Con esta técnica es posible compensar la disnea aguda y descomprimir el espacio pleural, transformando una urgencia vital en una urgencia diferida, y ganar tiempo para completar el transporte o hasta disponer del equipo de drenaje torácico definitivo.
- Si la toracocentesis resulta negativa, retiraremos la aguja y taponaremos el orificio de punción con una gasa vaselinada.
Complicaciones
Se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan: celulitis, hematoma, punción de parénquima pulmonar o de otras estructuras parietales o internas e inyección intravenosa de anestésico (posibilidad de desencadenar arritmias y/o síntomas vagales) o reacciones alérgicas al mismo.



DRENAJE TORÁCICO
Indicación
- Tras una toracocentesis positiva, si se dispone de material para realizar la técnica y las circunstancias nos lo permiten.
- En medicina extrahospitalaria sólo se practicará en estados críticos y en función de la distancia al hospital.
Material necesario
- Paños, guantes y gasas estériles.
- Antiséptico (povidona yodada).
- Jeringa de 10 y 20 ml.
- Agujas 0,8x40 mm (intramusculares).
- Catéter sobre aguja de 14 G (2,2x50 mm) o kit de drenaje torácico.
- Válvula de Heimlich (preparada con dedo de guante cortado o modelos comerciales más sofisticados) o trampa de agua.
- Bisturí.
- Pinza de Kocher y tijera.
- Seda montada sobre aguja.
- Anestésico local.
- Vaselina.
Técnica
- Los modelos existentes de drenaje torácico son del tipo trocar-catéter, que permite dirigirlos y darle suficiente solidez al conjunto para facilitar su introducción.
- Se colocará al enfermo en decúbito supino incorporado 30-45º con el brazo homolateral elevado sobre la cabeza.
- Localización del punto de incisión en el 5º-6º espacio intercostal línea medioaxilar (2-3 espacios intercostales bajo la areola mamaria en varones y bajo el surco mamario en mujeres).
- Se anestesiará localmente el punto de incisión.
- Conviene hacer una incisión cutánea de 1 cm, con bisturí de calibre ligeramente superior al del drenaje y disección roma de todos los planos parietales hasta la pleura.
- Penetración en el espacio pleural por perforación roma de la pleura (se introduce un dedo en la cavidad para confirmarlo y liberación de adherencias intrapleurales).
- Introducción del conjunto trocar-catéter y cuando la punta llegue al espacio pleural se retira la aguja/guía metálica para no dañar el parénquima pulmonar y se hace progresar el catéter de plástico 10-15 cm, en dirección hacia el vértice y adelante si se va a drenar aire y hacia la base y detrás si va a ser líquido.
- Se comprobará la situación del drenaje en el espacio pleural (sistema que se empaña y trasmite presiones intrapleurales).
- Fijación del drenaje a la piel con un punto de sutura y se cubrirá el punto de entrada del catéter con una gasa vaselinada.
- Se colocará un dispositivo valvular de tipo Heimlich o trampa de agua.
Complicaciones
Se vigilará la salida o desconexión del tubo, acodamiento u obstrucción y se tendrá presente la posibilidad de que se produzcan las complicaciones ya descritas en la toracocentesis.